我为什么不给他膝截肢？

  患者男性 42岁 左胫骨远端骨折骨缺损术后2年，踝关节感染骨髓炎。在某医院行胫骨牵开延长术一年，延长15厘米，现戴外固定架子 。

  患者左足痛觉迟钝，不能背伸，足趾可以轻度屈曲。左踝关节外侧有窦道，流脓、红肿。

  诊断：左胫骨远端骨折骨缺损术后，踝关节感染骨髓炎。

  患者认为左胫骨远端骨折骨缺损术后已经2年，骨延长后长期不能达到负重，踝关节感染骨髓炎长期不能治愈，左足没有功能，经济和精神都无法再忍耐,强烈要求膝下平面截肢，保留膝关节，安装假肢。

下图  X线片显示，左胫骨延长区骨质稀疏，透光度高，延长截骨平面在关节面下5厘米。

下图 踝关节感染骨髓炎改变。

　

     下图 CT显示，左胫骨延长区骨膜下成骨，骨质稀疏。

　

治疗思路：

1、不能做膝下平面截肢手术。因为左胫骨延长截骨平面在关节面下5厘米，标准的膝下截肢平面应当是在关节面下15厘米，截肢平面恰好为延长区，延长区骨质稀疏松软。如果在此平面截肢，术后负重时很可能延长区新骨不堪重负塌陷，需要重新截肢修整。患者要求保留膝关节，如果再次向近端截肢，膝关节面下有强度的胫骨只能保留5厘米，无法安装小腿假肢。如果做膝上截肢，患者不接受，那时就有麻烦了,进退两难。

2、说服患者，先治疗踝关节感染骨髓炎。我已经给他做了病灶清除,体温血象已正常红肿消退,脓液消失,肉芽生长.

3、最好的结局：踝关节感染骨髓炎能治愈，左胫骨延长区骨密度增强，改建成接近正常胫骨的形态，强度，神经功能改善，此时可以考虑做左踝关节植骨融合,继续等待左胫骨延长区改建成坚固。

4、次好的结局：踝关节感染骨髓炎能治愈，但左胫骨延长区中、远部分骨密度长期不增强，不能改建成接近正常胫骨的形态，强度，但胫骨近端截骨区骨质强度增加，能够保留比较多的骨质，膝下平面截肢后可以安装假肢，此时可以考虑做膝下平面截肢手术。

5、不好的结局：踝关节感染骨髓炎长期不能治愈，或左胫骨延长区近端部分骨密度长期不增强，不能改建成接近正常胫骨的形态，强度。那就要考虑膝上截肢了。