股骨重建髓内钉内固定与经皮注射自体红骨髓治疗股骨粗隆下骨不连
李亚非 时述山 刘智 李柱林 王瑞敏 郭永智 常红星 李增洲

摘要：采用股骨重建髓内钉内固定与经皮注射自体红骨髓治疗股骨粗隆下骨不连。材料与方法：共9例，平均年龄52岁, 以往平均手术次数 2次，骨折后时间平均2年6个月。方法: 用股骨重建髓内钉静力型固定骨折端。取自体髂骨植骨。术后7天, 14天, 抽取自体红骨髓, 注射于骨折端。结果: 所有病例在5-10个月愈合。结论: 上述方法可提供坚强的内固定,又可补充成骨基质和成骨前质细胞，是治疗股骨股骨粗隆下骨不连的较好方法。

关键词: 交锁髓内钉, 骨不连, 骨髓. 

作者采用股骨重建髓内钉内固定与术后经皮注射自体红骨髓，治疗股骨粗隆下骨不连9例。本文对手术和红骨髓注射的方法以及机理、疗效进行了讨论。

材料与方法
一． 临床资料: 共9例。年龄42-68岁，平均52岁, 以往平均手术次数 2次，最多4次。骨折后时间10个月-4年，平均2年6个月。9例均为车祸伤。就诊时的固定物：4例为梅花髓针内固定，2例为鹅头钉内固定，2例为钢板内固定，无固定1例。肢体短缩平均为3.5cm，均有明显髋内翻。
二、手术方法：采用Smith & Nephew公司的股骨重建髓内钉。
以大粗隆为中心髋外侧纵切口，松解关节囊周围孪缩，显露粗隆下骨折端。咬除骨断端硬化骨约0.5cm。先用锐利的粗钻头, 自骨折端向两端完全闭塞髓腔钻入, 再换用扩髓锉钻头分别向远、近侧髓腔扩髓。髓钉的进钉点选在大粗隆顶。打入髓钉前要纠正远端的旋转、内外翻。遇严重废用性萎缩，皮质菲薄，极易骨折的患者，术中要轻柔操作，防止再骨折。所有病例术中均取自体髂骨植骨充分植骨。如骨缺损间隙大于2.0cm,可将髂骨全板切成块状, 保留两侧骨皮质, 牵引下将其嵌于骨断端之间再锁定远端，有利于恢复肢体长度。如果大粗隆外侧有大块骨缺损，可将大块髂骨板嵌入，再将2枚近端锁钉穿过骨板拧入股骨头颈。
　　5例术前有伸膝装置粘连，3例一期做了松解术，术后3天行CPM练习。2例待骨不连愈合后二期行松解术。
作者单位: 李亚非 时述山 刘智 郭永智 常红星 李增洲(北京军区医院骨科)，李柱林（唐山市解放军第255医院），王瑞 （浙江省瑞安市中医院骨科）
　　
术后第2天拔引流管后练习髋、膝屈伸。2周后扶双拐不负重行走。此后根据骨痂生长情况增大负重量。在没有良好骨痂形成前，不能完全负重
本组均采用带锁髓内钉静力性固定。术后3-4个月X线片如果显示骨痂生长较好，暂不取出远端锁钉，直到骨折愈合。如4个月时有骨痂生长，但仍可见间隙者，则应将远端锁钉取出，并嘱患者增加部分负重量。但同时有严重骨缺损，断端有短缩倾向时，取出远端锁钉的时间要延长至5个月以后。
三、红骨髓的注射方法：术后第7天，体温正常，伤口肿胀消退后进行注射。透视下将一特制的手锥刺入骨折间隙处，针尖抵骨皮质，并在骨膜下加以分离。换硬膜外穿刺针刺入骨折端骨膜下分离出来的间隙。用两枚胸骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴选两个穿刺点刺入，目的为获取尽可能多的骨髓细胞。抽吸红骨髓10-20ml。迅速将红骨髓注射入骨折区骨膜下间隙，拔针后紧压针孔3-5分钟。术后14天时可再次注射一次，同样方法、剂量。注射后观察伤口有无红肿，全身有无发热，以及肢体的血运，感觉。
观察项目包括肢体有无肿胀，疼痛，伤口破溃，肌力，关节活动度。术后第3天，30天，90天，6个月，9个月，12个月拍片，X线检查，观察骨痂生长情况。按骨折愈合标准评定。

结 果

全部患者术后全身情况稳定。注射自体红骨髓后约1/3的病例出现37.5Ｃ°- 38Ｃ°的低热，持续1天后消失。无感染。所有病例均获随访。
骨不连的愈合：术后30天X线片显示骨折端周围有新骨痂影出现，90天时X线片显示断端有明显连续性骨痂形成。4例90天显示连续性骨痂形成，2例180天X线显示骨性愈合，2例210天骨性愈合，1例11个月骨性愈合。愈合时间3-11个月，平均5.4个月。骨不连内固定髓钉无断裂，弯曲。但1例术后3个月时近端锁钉退钉。局麻下将钉拧回，继续功能锻炼，术后7个月骨不连愈合。
髋、膝关节功能的恢复：术后屈髋均达90°-100°，伸0°，外展10°。3例伸膝装置粘连一期行松解术，术后3天行CPM练习。2个月内膝关节屈伸一定程度受限，经手法治疗和理疗，3个月后屈膝均可达90°。2例二期行松解术的病例，膝关节屈曲也可达90°。

讨 论

一、骨不连原因分析：

从本组病例分析，主要为医源性因素（1）适应症错误，如股骨粗隆下骨折选用非角度钢板固定，或短钢板、普通钢板失败即换长钢板、加压钢板，最多的用过3次钢板固定术。（2）普通髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。（3）感染。（4）本组6例开放骨折初次手术后X线片显示存在明显骨缺损而未植骨。初次手术植骨可能会促进骨愈合防止骨不连。但其指征是一个值得探讨的问题。(5) (5)其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤，感染，缺血，成骨细胞成骨能力的低下, 骨生长因子缺乏等因素有关(6)。本组病例骨断端组织切片显示为死骨或骨细胞稀少，BMP表达微弱或阴性，提示成骨活动减弱。

二、带锁髓内钉治疗股骨粗隆下骨不连的优点：股骨的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大。特别是粗隆下部位的陈旧骨折，近端由于强大应力而屈曲外展，粗隆部又以松质骨为主，骨断端多有硬化而骨干骨质疏松、遗留有以往多次手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损，用髋部加压钢板螺钉、角度钢板或普通带锁髓内钉，均很难获得早期的稳定性。
股骨重建交锁髓内钉可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，具有良好弹性和强度的钉体、2枚旋入股骨颈的锁钉以及远端的2枚锁钉，在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，抗旋转作用强，对断端稳定性好，能较好的解决骨质疏松、骨干变细和骨缺损等情况下的固定问题，为骨愈合创造条件。又不需外固定，可早期功能锻炼，因此尤其适用于粗隆下骨不连病例。(14, 7-10) 
股骨粗隆下骨不连多有近断端屈曲外展畸形，髋关节囊的粘连孪缩。充分松解孪缩的阔筋膜、臀中肌、股外侧肌，以及关节周围的粘连，有利于纠正髋屈曲、外展畸形，并便于钉的插入。大粗隆外侧有大块骨缺损，可用2枚近端锁钉穿过髂骨板拧入股骨头颈修复骨缺损。
本组4例在术后3-4个月X线片有延迟愈合倾向时取出远端锁钉。动力化后1个月的X线片显示骨痂生长显著加快。骨不连骨折断端常有短缩、成角、旋转、骨缺损、成骨活力低下、骨吸收等病理改变，断端重建后特别需要早期的稳定，.因此骨不连应采用静力性内锁钉，保证术后早期的稳定性较为安全。如果骨痂生长良好可不必取远端锁钉改动力。如骨痂生长缓慢，有延迟愈合倾向则应及时取出远端锁钉改动力性固定(8)。断端为粉碎型、或严重骨缺损不稳定有短缩的可能时，应推迟改动力的时间，但一般认为最迟不宜超过6个月。

三、红骨髓与骨折愈合：尽管骨折的治疗技术不断发展，但骨折内、外固定术后延迟愈合不愈合仍相当常见。断端适宜的稳定性、足够的成骨基质、良好的血运和骨生长因子的存在(6,11),是骨折愈合的必要条件。骨髓移植治疗骨折国外报道较早。自1869年骨髓被发现具有成骨作用以来，虽然骨髓移植促进骨折愈合的机理尚待进一步深入研究，应用中也有些问题待解决，但已引起许多学者的兴趣。有报道单独采用骨髓、或骨髓、脱钙骨基质或羟基磷灰石等人造骨混合植入治疗骨折、骨不连的实验和临床应用研究，认为手术后早期移植骨髓可以预防骨不连，特别是可使胫骨的骨折有较高的治愈率。本方法不能替代骨折的固定等基本治疗。当骨折缺乏良好的稳定性时，注射骨髓的疗效并不好。但适用于髓针、钢板或外固定架等术后骨折端尚稳定的延迟愈合和骨不连，可以有效的刺激骨痂的生长。实验研究证明红骨髓中的干细胞可分化为成骨细胞，具有促进骨修复的作用(6,11)。血肿中有大量促进骨组织再生的骨生长因子，诱导血肿内的骨组细胞分化形成复合骨痂组织，具有促进骨修复作用。本组病例属“难治性骨不连”，用重建髓内钉固定后保证早期稳定性，植骨补充成骨所需基质，注射于骨断端的红骨髓血肿中含有的骨祖细胞和大量促进骨组织再生的骨生长因子，分化成为骨痂组织，骨不连均获得治愈。由于骨折端内多为坚韧的瘢痕组织，很难将骨髓注入，所以应用中至关重要的是要在骨折端骨膜下分离造成一间隙，便于骨髓的滞留发挥作用。

参考文献
1．Templeman D, Thomas M, Varecka T ,et al. Exchange reamed intramedulary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop. 1995,315：169.
2. .Mayo KA,Benirschke SK. Treatment of tibial malunion and nonunion with reamed intramedullary nails. Orthop Clin,1990,21(4):715.
3. Wu CC,Shih CH. Treatment for nonunion of the shaft of the humerus : comparison of plates and Seidel interlocking nailing. Can J Surg, 1992, 35(6): 661.
4. Klemm KW, Borner M. Interlocking nailling of complex fractures of the femur and tibia. Clin Orthop, 1986, 212:89.
5.Watson JT,Anders M,Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop, 1995, 315,138.
6. Welch RD, Jones AL, Bucholz RW,et al. Effect of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on fracture healing in a goat tibial fracture model. J Bone Min Res,1998,13(9):1483. 
7.Wu CC,Shih CH,Chen WJ, Tai CL. High success rate with exchange nailing to treat a tibial shaft aseptic nonunion. J Orthop Trau ,1995,13(1):33.
8. Wu CC.The effect of dynamization on slowing the healing of shaft of fractures after interlocking nailing. J of Trauma. 1997,43(2):263.
9.Shepherd LE, Costigan WM, Gardocki RJ, et al. Local or free muscle flaps and unreamed interlocked nails for open tibial fractures. Clin Orthop , 1998,350:96-96.
10. Wu CC, Shih CH. Segmental tibial shaft fracture treated with interlocking nailing. J Orthop Trauma, 1993,7(5):468.
11.Tiedeman JJ, Connolly JF,Strates BS, et al.Treatment of nonunion by percutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix. Clin Orthop,1991,268:294.