交锁钉内固定与自体髂骨植骨、经皮注射自体红骨髓治疗长骨骨不连
李亚非 时述山 刘智 郭永智 常红星 

摘要：本文报告采用交锁髓内钉内固定与自体髂骨植骨+术后注射自体红骨髓治疗骨不连。材料与方法：共 45 例，平均年龄45岁, 以往平均手术次数 2.5次，骨折后时间7个月-5年，平均2年8个月。肱骨骨不连10例, 股骨粗隆下骨不连5例，股骨干骨不连16例, 股骨髁上骨不连4例, 胫骨骨不连15例。治疗方法: 取除原内固定物， 咬除骨折端硬化骨，扩髓钻通已闭塞髓腔,用内锁钉静力型固定骨折端。取自体髂骨植于骨折端。术后7天, 14天, 抽取自体红骨髓, 注射于骨折端。结果: 除1例胫骨粉碎骨折, 骨缺损较重的病例愈合缓慢外, 其余病例骨不连均愈合。结论: 上述方法对骨不连的病例, 可提供坚强的内固定, 补充成骨基质和成骨前质细胞，改善骨折区成骨能力，有促进骨不连愈合的作用。

关键词: 交锁髓内钉, 骨不连, 骨髓. 
作者单位: 李亚非, 时述山 郭永智 常红星 
(北京军区医院骨科)

自1994年10 月至于1999年3月, 我们采用交锁钉内固定自体髂骨植骨术，术后经皮注射自体红骨髓，治疗长骨骨折骨不连50例, 获良好效果。

材料与方法

临床资料: 共45例。其中男35例, 女10例, 平均年龄45岁, 平均手术次数2.5次。骨折后时间7个月-5年，平均2年8个月。肱骨骨不连12例, 股骨粗隆下骨不连3例，股骨干骨不连14例, 股骨髁上骨不连4例, 胫骨骨不连12例。致伤原因：38例为车祸伤，17例为重物砸伤。就诊时患者的固定物： 肱骨骨不连9例为钢板内固定，3例为钢板与外固定器固定。股骨骨不连病例21例,15例为加压钢板内固定,3例为恩达氏钉内固定，3例为梅花髓针内固定。胫骨骨不连12例，钢板内固定7例，外固定架5例。45例中36例曾用过加压钢板或髓钉或外固定架两种或两种以上的固定方法。肱骨骨折平均短缩3.0cm, 下肢骨折病例肢体短缩平均为3.5cm。骨不连诊断标准病例为明显骨吸收, 骨硬化或骨缺损, 断端存在间隙，X线断层片显示骨折端髓腔闭塞。
肱骨干的骨不连采用Smith Nephew 公司的交锁钉，股骨粗隆部的骨不连采用Smith Nephew公司的股骨重建交锁钉，股骨干和胫骨干的骨不连采用Smith Nephew 或Orthofix公司的交锁钉，股骨髁上部位骨不连采用 Smith Nephew 公司的股骨髁上交锁钉。上述髓内钉均为扩髓型。

一般原则:
1.术前准备：手术野有明显贴骨疤痕但范围小于3×3cm,先行疤痕切除, 内固定术完成后用邻近的肌皮瓣转移覆盖。贴骨疤痕范围大于3×3cm,先行疤痕切除, 用邻近的肌皮瓣转移覆盖，3个月后二期行内固手术。 如存留小窦道和死骨者，进一步行骨断端肉芽组织搔刮, 清除死骨。 股骨干骨不连、 粗隆下部骨不连或胫腓骨骨不连，术前明显成角者, 先行骨牵引1周。 术前常规静点抗菌素1-3天。
2.切口的选择，要特别注意避开瘢痕区及血运不良的区域，选择健康的组织做切口。
3.取除原有内、外固定物。采用锐性剥离骨膜, 尽量不用电刀剥离骨膜, 范围以能顺利插入髓钉和植骨为限, 不宜过大。对于硬化性骨不连，则采用“骨剥皮术”。咬除骨断端纤维组织。要将原有骨折端显露清楚，去除骨断端硬化骨约0.5cm,不宜去除过多，以免造成严重骨缺损。大多数病例髓腔完全闭塞, 闭塞深度平均约8cm。先用锐利的4mm直径钻头, 在侧位与正位均与骨干平行, 自骨折端向两端髓腔钻入, 再换用8mm钻头自骨折端分别向骨折远、近侧髓腔钻入, 直到将髓腔钻通为止。标志为阻力突然减小, 有脂肪油样物质流出。然后，再按照扩髓型髓内钉的操作要求，逐步增加钻头的直径扩大髓腔，直到合适。
4.植骨：所有病例术中均取自体髂骨植骨。取骨量根据骨缺损程度而定, 但一定要足够。如骨缺损明显、肢体短缩, 间隙大于2.0cm,可将髂骨全板切成块状, 保留两侧骨皮质, 将其嵌于骨断端之间, 周围再植火柴梗样骨条, 如肢体短缩不明显, 将骨条铺于断端周围及塞入断端间隙内。
5.术后固定与功能锻炼：如断端稳定，术后不加任何外固定，3天后开始功能锻炼。上肢4周内以练习肩肘腕关节活动为主，4周后根据骨痂生长情况逐渐增加负重。骨缺损明显, 断端嵌入植骨或不够稳定者, 有短缩，旋转倾向者，肱骨骨折内固定术后用石膏托固定2周, 然后开始练习肩, 肘关节屈伸活动，不负重。4周后逐渐开始负重。下肢则用石膏2周。下肢骨不连术后如断端稳定，可在术后3天练习髋、膝屈伸，2周后扶双拐部分负重行走。4-6周后单拐部分负重行走。此后根据骨痂生长情况增大负重量。一般3个月时不再扶拐。
6.取除远端锁钉： 本组病例全部采用静力性固定，即远近端均用交锁钉锁定。术后4个月如果骨痂生长较好，暂不取出远端锁钉，直到骨折愈合。如4个月时有骨痂生长，但仍可见间隙者，则应将远端锁钉取出，并嘱患者增加部分负重量。在严重骨缺损术中植骨，断端有短缩倾向时，取出远端锁钉的时间要适当延长至7个月以后。
7. 红骨髓的注射方法：术后第7天，体温正常，伤口肿胀消退后进行注射。透视下将一特制的手锥刺入骨折间隙处，针尖抵骨皮质，并在骨膜下略加分离。换硬膜外穿刺针刺入骨折端间隙。用胸骨穿刺针在髂前上棘及髂嵴中部抽吸红骨髓共20ml。将红骨髓注射入骨折间隙及其周围。术后14天时再次注射一次，同样剂量。注射后观察伤口有无红肿，全身有无发热，以及肢体的血运，感觉。
手术方法：

肱骨骨不连：由于本组肱骨骨不连患者均已有2次以上手术史，并有较多切口瘢痕。其中3例梅花髓内固定针尾外露达3-5cm，造成肩关节半脱位。为防止桡神经损伤，手术时避开原切口瘢痕，并骨膜下剥离，显露断端，向远近侧骨段扩髓。操作过程中防止过分牵拉上臂。采用Smith Nephew交锁钉。术前测量上臂长度和并根据X片测量肱骨长度髓腔直径，一般钉的直径比X线片显示直径小1.0mm。钉的长度要尽可能长，直径要足够，以保证稳定性。一般采用顺行插针，要求近端骨折段至少有5cm完整骨结构，如骨折线在肱骨远1/3,则要求鹰嘴窝至骨折线的距离大于4.0cm,便于远端锁钉的安放。三角肌外缘切口，显露大结节，在大结节内侧0.5cm处用锥子开骨窗，插入导丝，进一步扩髓。透视下观察，直到钻头抵达鹰嘴窝上方面1.0cm处为止。如果骨折位于肱骨远1/3,远端扩髓时要谨慎，防止钻头自骨折线钻出，损伤肘部神经血管。将合适的髓内钉装好近端瞄准器，缓慢插入。插入过程中勿用暴力，防止牵拉损伤桡神经。钉的尾端要沉入肱骨大结节骨皮质下3mm,防止日后肩关节活动时磨擦疼痛。借助近端瞄准器完成锁钉的交锁。由于腋动静脉恰好位于肱骨外科颈内侧皮质稍后的3cm区域内，所以操作不当有可能损伤神经血管。最好在透视下钻孔，并仔细注意手感，一旦钻透肱骨内侧皮质，立即停止钻孔。准确测深防止近端的锁钉过长。近端交锁完成后，如果骨缺损较多上臂短缩，可将适当牵拉骨折远端，锁定远端。断端的骨缺损间隙用自体髂骨块嵌入植骨。远端钉的锁定：在肱二头肌腱外侧缘作一2.0cm纵切口，勿将切口作在肱二头肌腱内侧缘，以防止损伤肱动脉和内侧神经。顺肌纤维方向钝性分离，直到骨皮质，透视下定位，钻孔。钻孔前调整好力线，防止远端内旋或外旋。锁钉的长度要足够，贯穿前后骨皮质。

股骨骨不连：首先纠正成角、旋转或短缩畸形。首先显露断端，可自骨折端向已闭塞的远近段用由细到粗的钻头钻入，再插入长柄钻扩大，直至钻头由大粗隆尖穿出，再由此孔向远端顺行扩髓。由于大腿的肌肉力量强大，可使用股骨撑开器撑开骨断端，恢复长度，但不宜超过3cm,避免神经血管牵拉伤。插入髓钉并锁定远端后，间隙中嵌入保留两侧皮质的髂骨块。髓钉的进针点选在大粗隆顶点偏内。骨锥钻透皮质。有时自股骨粗隆尖顺行插入导针和扩髓有困难，扩髓有阻力时，应在此处反复扩髓，直到顺利通过狭窄部。扩大的髓腔应比钉粗1mm。打入髓钉时防止钉旋转，如遇到打入困难，要仔细分析原因，勿用暴力，以免造成骨质劈裂。尤其骨不连患者骨质多有严重废用性萎缩，甚至皮质菲薄，极易骨折。本组有1例股骨近端骨折骨不连，打入钉时困难，旋转远端调整力线时发生股骨髁上骨折。在这类病人股骨近远端钻孔和旋入交锁钉时均有可能导致骨质劈裂。还要注意防止股骨颈骨折和损伤坐骨神经，本组1例股骨干骨不连髓钉内固定术后出现胫深，腓总神经不全麻痹症状，3个月后恢复正常，其原因可能与大粗隆处开骨孔或插入髓钉时挫伤神经有关。

本组股骨髁上骨不连4例。骨折线距膝关节间隙均小于9cm,并且患者有膝关节粘连征象。由于普通交锁钉抗旋转、抗短缩能力在此类病例明显减弱，改用开放的股骨髁上髓内钉固定。膝前正中切口，向外侧翻开髌骨，松解膝关节内外粘连，被动屈伸膝，使膝伸直0度，屈曲可达到120度以上。由该切口暴露和处理断端后，由髁间窝交叉韧带前方1.0cm处用骨锥钻入，扩髓。安放髓内钉，钉尾应沉于股骨软骨面下0.5cm。为最大限度地保证稳定性，安放锁钉时应在骨折远近端交替进行。骨断端植骨。如固定牢固，术后3天利用CPM练习屈伸膝关节，7天时应达到90度以上。

股骨粗隆下的骨不连4例。其中1例为鹅头钉内固定术失败骨不连5年，1例为创伤后骨不连骨缺损3年，伤口有死骨窦道。均有严重髋内翻畸形。由于骨折近段较短，普通股骨交锁钉抗旋转抗短缩能力不足，采用股骨重建交锁髓内钉(Smith Nephew)。由于断端有严重的骨缺损，分别取大块自体髂骨和异体骨植骨后，用股骨重建交锁钉插入髓腔，近端2枚交锁钉自大粗隆外侧向股骨颈内打入，远端于髁上部位交锁。
胫骨骨折骨不连：骨不连部位多位于胫骨中 1/3和中下1/3，部分病例为多段骨折。手术切口选择小腿前外侧，距离原瘢痕至少2.5-3.0cm。不游离皮瓣，切开肌间隙或肌肉，直达骨膜。骨膜下剥离显露，按上述原则处理断端，打通髓腔。对胫骨下1/3的骨折，要选择较长的交锁钉，透视下观察，钉的远端要抵达胫距关节上1.5cm。在胫骨结节上缘，平台下1.0cm处，用骨锥开孔，插入导针并使其位于髓腔中央。扩髓，置入合适的髓针，植骨。对部分胫前有明显贴骨疤痕的胫腓骨不连，切口于小腿前外侧进入，显露胫骨外后侧，咬除断端间隙中的纤维组织，完成内固定后植骨。胫骨前侧和内侧不剥离，以免造成皮肤坏死。
观察项目包括肢体有无肿胀，疼痛，伤口破溃，肌力，关节活动度。术后第3天，28天，90天，6个月，9个月，12个月拍片，X线检查，观察骨痂生长情况。按骨折愈合标准评定。

结果

全部术后全身情况稳定。注射自体红骨髓后约1/3的病例出现37.5-38的低热，持续1天后消失。所有病例均获随访。术后28天X线片一般显示骨折端周围有骨痂影出现，90天时X线片显示断端有连续性骨痂形成， 例180天X线显示骨折愈合。内固定髓针和交锁钉无断裂，弯曲，松脱。肱骨骨不连肱骨交锁钉术后肘关节伸直均可达0度，梅花髓针尾外露造成肩关节半脱位者术后自行复位。股骨髁上骨不连髁上交锁钉术后屈膝可达120度。其他股骨干，胫腓骨骨不连病例术后髋、膝活动度均较好。1例胫骨中1/3粉碎性骨折骨不连，有严重骨缺损，曾先后用钢板和外固定架治疗未愈。经采用交锁钉内固定植骨，先后2次断端注射自体红骨髓,术后7个月X线片显示骨折对位及力线良好，但骨痂较少。取出远端锁钉，嘱其扶双拐部分负重行走，2个月后X线片显示断端具有连续性的骨痂增多。无伤口感染发生。2例胫腓骨中1/3骨不连的患者, 术后发生切口皮肤坏死。这两例术前有大面积贴骨瘢痕，其中1例曾做过腓肠肌皮瓣转移术。术中的切口距离瘢痕区3.0cm,不游离皮瓣，但术中伤口皮缘即苍白，术后发生坏死。经腓肠肌皮瓣转移术或局部筋膜皮瓣转移术治愈，骨折愈合。

讨 论

1. 关于骨不连的原因与分型：长骨骨折后骨折延迟愈合骨不连.相当常见。可分为: 硬化型, 萎缩型,。硬化型骨不连与骨折的力学环境不当有关，多见于保守治疗或内外固定不可靠或过早拆除外固定架的病例。萎缩型骨不连与骨折区严重创伤，感染，缺血合骨膜剥离过度有关。骨不连的原因，与感染、内外固定的失败， 血运不良, 骨缺损，成骨细胞成骨能力的低下, 骨生长因子的缺乏等因素有关（1）。治疗的原则为提供坚强可靠的内固定，修复骨缺损，同时补充多种外源性骨生长因子和成骨前质细胞（1，２）。内锁钉治疗骨不连具有抗压缩抗旋转作用，稳定性好， 但仍有一定不愈合率（4—6，8）。骨髓干细胞可转化为骨细胞，具有促进骨修复作用。已有研究证明骨髓具有成骨促进骨修复的作用（1）。本组采用交锁钉内固定, 提供可靠坚强内固定, 解决稳定性, 植骨补充成骨所需基质，经皮注射红骨髓提成骨前质细胞，骨不连治愈率高于单纯采用髓内钉固定、植骨治疗骨不连的报告。

2.关于钢板固定与骨不连：用AO钢板或普通钢板固定骨折，仍较常用。但由于适应症选择的错误，操作的错误和钢板质量的问题，临床上导致内固定失败的并不少。本组原钢板内固定失败的原因主要有如下：适应症选择错误，如股骨上1/3骨折选用钢板固定；使用钢板错误，如应该用加压钢板的病例使用了普通钢板或钢板的的长度不足；其它原因有未植骨，骨膜剥离范围过大，和应力遮挡等。在这样的病例，髓腔多已闭塞，必须切开复位，尽量少剥离骨膜，咬除断端纤维组织，由断端向远近侧打通髓腔，然后才能顺行扩髓。若骨不连为硬化型，可做“骨剥皮术”，如为萎缩型则须植骨。锁钉采用静力型固定，以保证早期的稳定性和抗压缩抗旋转作用。术后鼓励患者早期功能锻炼。

3.普通髓内钉固定与骨不连：本组髓内钉固定后骨不连主要见于股骨干和肱骨干，主要由于适应症选择不当，髓钉过短过细，造成断端不稳，弯曲断钉等。由于用普通梅花髓针或V型针固定肱骨骨折针尾必须2.0cm以上，以便将来取钉，结果造成肩关节活动受限甚至半脱位，因此对肱骨骨折应避免采用这种方法。对此类患者我们采用开放髓内钉固定术。所有的患者骨不连均愈合。

4.外固定架术后骨不连：本组外固定架术后骨不连的原因主要为术后未及时复查，断端未能按期加压，多有0.5cm以上的间隙。钉道多存在一定程度的炎症。主要采用术前3天—1周拆除外固定，全身及局部抗炎治疗。直至钉道被 肉芽填充后再行交锁钉固定术，比较安全。

5.瘢痕和感染的处理：本组胫腓骨不连50%以上有不同面积的贴骨瘢痕，如果瘢痕面积小于2×3cm,术中骨膜下剥离显露断端未发生皮肤坏死。2例贴骨瘢痕面积大于部5×3cm,骨膜下剥离后显影断端后术后发生皮肤坏死，经皮瓣移位术治愈。因此，如果贴骨瘢痕面积大于部3×3cm，我们先进行相应的肌 皮瓣转移术，同时清除死骨。伤口愈合后2个月二期行交锁钉内固定术。如果伤口有破溃炎症，则先行全身局部的抗炎治疗，伤口愈合至少3个月后再手术。对部分胫前有明显贴骨疤痕的胫腓骨不连，仅显露胫骨外后侧，咬除断端间隙中的纤维组织，完成内固定后植骨，也均获愈合。

6. 关于扩髓与不扩髓： 
有研究认扩髓可能引起ARDS，认为暂时的皮质骨血运中断对骨折愈合有明确的损害，因而支持采用不扩髓髓内钉（2）。但另外的研究表明，扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象，并不干扰骨折愈合，髓内血管可由起自附近软组织血管的分支而完全再生（2）。扩髓髓内钉的良好临床效果支持后一观点（2，3）。本组所有病例采用扩髓交锁钉，而且采用有断端向两侧扩髓的方法，主要原因为所有患者髓腔均已闭塞。患者骨不连术后均在4—7个月愈合。

7、股骨近端骨折骨不连采用股骨重建髓钉治疗主要应当注意：股骨头内钉位异常.当钉位于股骨头外、上象限或距离大粗隆骨太近时，钉会将头颈部骨皮质逐渐顶破。钉直径选择不当，影响稳定性。进钉点选择不当，引起股骨颈骨折。钉长度过短，出现松动，股骨上段再骨折可导致内固定失败(9)。

8.逆行插入髓内钉治疗股骨髁上部骨折骨不连。对股骨髁上部骨折骨不连，采用膝关节前直切口，充分松解关节粘连，手术台上做屈伸膝达正常动度。再逆行插入髓内钉固定。股骨髁上部骨折骨不连多伴有伸膝装置粘连，采用此方法可一次手术解决骨不连与膝关节活动障碍。本组股骨髁上骨折骨不连髓内钉术后均愈合，膝关节活动度0—110度。

9.本组用内锁钉治疗了3例青少年股骨干骨折（11-17岁、平均14岁）。无旋转，成角，短缩畸形及股骨头坏死等发生。但尚需长期随访。

手术与注射有关问题

1. 骨缺损、肢体缺损的克服: 肱骨缺损2cm内, 一般不嵌入植骨以企图恢复长度。以紧密对合促进愈合为首要目的, 小的间隙填入松质。下肢股骨缺损, 短缩>3cm时, 使用断撑开器撑开间隙, 可植入2cm高度的骨块。胫骨骨缺损<2cm时, 一般不强调撑开嵌入骨块植骨, 仅做断端周围植骨即可。缺损>3cm, 可谨慎撑开断端, 逐步增加撑开力, 同时注意观察足背动脉博动, 色泽。本组有1例胫骨缺损, 短缩5cm, 术前牵引二周, 术中断端撑开至3cm时, 足背动脉搏动消失, 足苍白, 去除撑开器, 恢复原张力后血运恢复, 最后植入1.0cm骨块, 骨折愈合。
植骨条的大小, 对骨折愈合也有影响。一般切成火柴梗样平铺于骨折端，量要充分（5）。

部分骨不连由于断端的畸形和短缩，复位极其困难。术中要重分松解挛缩，断端轻柔复位，防止术中再骨折。本组有1例 股骨上段骨不连，并严重骨质疏松。术中复位时股骨髁上骨折，并且无法上远端锁钉。经单髋人字石膏固定10周后骨折愈合。
关于内锁静力改动力：本组部分病例在术后4—7个月时取出远端锁钉。动力化后1个月的X线片显示骨痂生长显著加快。我们认为骨不连应采用静力性内锁钉，保证术后早期的稳定性。如果骨痂生长良好可不必取远端锁钉。如骨痂生长缓慢，则应及时取出远端锁钉改动力性固定，并加强功能锻炼与负重（9—13）。但断端有短缩倾向，或断端为粉碎型，不稳定时，应推迟取钉时间。

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Treatment of nonunion by interlocking nails
and percutaneous injection of bone marrow.
Li Yafei, Shi Shushan, Liu Zhi, et al.
Department of Orthopaedics, Beijing Army General Hospital, 100700,Beijing.
Abstract Objective The aim of this study was to investigate the effect of treatment of nonunion by interlocking nails and percutaneous injection of bone marrow after operation. Material and Methods 45 long bone shaft aseptic nonunion had been previously treated with plates, intramedullary nails, or external fixtors. The median patient age was 45 years. The long bone shafts were manipulated to anatomic alignment. Interlocking nails were placed with autologous bone grafting after marrow cavity was reamed. Bone marrow was percutaneously injected into the fracture sites seven and fourteen days after the operation. Results Forty-nine cases achieved a solid union except for one case of tibia fragment fracture. Conclusion We believed that the procedure should be considered for all indicated cases because it can provide firm internal fixation, improve circulation and activity of osteoblasts in fracture sites, accelerate fracture healing.

Key words Interlocking nails, Nonunion, Bone morrow, 

（图1）. 肱骨骨不连3年。
（图2）.梅花髓内针尾外露,造成肩关节半脱位。
（图3）. 治疗后6个月
（图4）股骨干骨不连4年。
（图5）.治疗后9个月。
（图6）.股骨髁上骨不连。
（图7）.治疗后9个月。
（图8）.股骨粗隆下骨不连3年
（图9）.治疗后4个月
（图10）.胫骨骨不连3年
（图11）治疗后6个月
（图12）. .股骨粗隆下骨不连5年
(图13). 治疗后11个月

例1 男性，50岁，右肱骨中1/3火器伤髓针内固定术后2年。右肩关节屈、伸、外展活动明显受限，伴有肩关节内摩擦音。右肩呈方肩畸形，肩峰下空虚，三角肌萎缩，但仍可收缩。X线片显示右肱骨中1/3骨折，梅花髓针内固定术后，肱骨头处梅花针外露达3cm,抵住肩峰下，肱骨头向下脱位。骨折处有骨缺损，仅肱骨后侧有部分骨质相连。诊断：右肱骨中1/3火器伤髓针内固定术后，骨缺损，肩关节脱位。取除原内固定梅花髓针，见骨折端骨缺损长3cm，宽4cm，填充纤维结缔组织，髓针外露。仅后侧有长1cm,宽0.8cm骨片相连。换交锁钉内固定，取自体髂骨植骨修复骨缺损。术后一个月X线片显示骨缺损区植骨填充，骨痂生长好，髓针内固定位置稳定，肩关节脱位已自行复位，活动度恢复正常。该病例的主要问题（1）初次手术未植骨修复骨缺损，导致骨折无法愈合。（2）初次手术髓针针尾外露过多，导致肩关节脱位。

例2 男性，32岁，左股骨髁上骨折3年。伤后行恩达氏钉内固定。左膝关节僵直，伸0度，屈10度。髁上部位有异常活动。X线片显示髁上部位骨折，两枚恩达氏钉内固定，针尾已退出5cm。断端有0.5cm间隙,骨折端硬化,符合骨不连X线改变。手术行膝前切口，绕髌骨内侧，将向外侧翻开髌骨，松解膝关节内外粘连，被动屈伸膝，使膝伸直0度，屈曲可达到120度以上。由该切口暴露和处理髁上骨不连断端纤维组织后，由髁间窝交叉韧带前方1.0cm处用骨锥钻入，扩髓。安放髓内钉，钉尾应沉于股骨软骨面下0.5cm。为最大限度地保证稳定性，安放锁钉时应在骨折远近端交替进行。骨断端植骨。术后3天利用CPM练习屈伸膝关节，7天应达到90度以上。术后8各月随访骨折已愈合，膝关节活动度：屈110度，伸直0度。本病例主要问题，内固定方法选择不当。

例3 男性，75岁，左股骨上1/3骨折3年，曾先后两次行钢板内固定术。左大腿向外成角、短缩畸形。X线片显示左股骨上1/3骨折钢板内固定术后，钢板螺钉已松脱，骨折断端向外成角，髓腔闭塞。手术首先显露断端，可自骨折端向已闭塞的远近段用由细到粗的钻头钻入，再插入长柄钻扩大，直至钻头由大粗隆尖穿出，再由此孔向远端顺行扩髓。插入髓钉并锁定远端后，间隙植入髂骨碎条。该患者术后6个月愈合。髋膝关节功能良好。本病例主要问题，内固定方法选择不当，左股骨上1/3骨折两次选择钢板内固定。

例4 男性，28岁，左胫腓骨中下1/3骨折1年6个月，单臂外固定架术后。胫前有贴骨瘢痕。自述单臂外固定架固定术后术后，医生从未对外固定调整加压。X线片显示左胫腓骨中下1/3骨折，单臂外固定架术后，骨折端硬化,有骨缺损，髓腔闭塞。手术切口选择小腿前外侧，距离原瘢痕至少2.5-3.0cm。不游离皮瓣，切开肌间隙或肌肉，直达骨膜。骨膜下剥离显露，打通髓腔。扩髓，置入合适的髓针，植骨。治疗后6个月X线片显示骨折愈合。本病例主要问题，单臂外固定架固定术后术后，未及时对外固定调整加压，造成应力遮挡。