多次手术失败的股骨骨不连的治疗
李亚非 时述山 刘智 李柱林 王瑞敏 郭永智 

摘要

目的：探讨采用带锁髓内钉内固定与术后注射红骨髓治疗多次手术失败的股骨不同部位骨不连的效果。方法：共23例，股骨粗隆下骨不连7例，股骨干骨不连11例, 股骨髁上骨不连5例。以往手术次数2-5次，平均2.6次。用带锁髓内钉静力型固定骨折端。取自体髂骨植骨。术后7天骨折端注射自体红骨髓。根据骨痂生长情况改动力。结果: 所有病例4-9个月愈合。结论: 上述方法可提供早期坚强的内固定, 补充成骨基质和成骨前质细胞，改善骨折区成骨能力，是治疗多次手术失败的股骨骨不连的较好选择。

关键词: 交锁髓内钉, 骨不连, 骨髓. 
作者单位:李亚非 时述山 刘智 郭永智 (100700，北京军区总医院骨科，全军骨科中心)，李柱林（唐山市解放军第255医院骨科），王瑞敏（浙江省瑞安市中医院骨科）

作者采用扩髓型带锁髓内钉内固定和植骨，术后经皮注射自体红骨髓，治疗股骨不同部位的骨不连23例。本文对骨不连的原因、扩髓型带锁髓内钉内固定的手术方法，红骨髓的注射方法以及注意事项、功能锻炼及疗效进行了讨论。

材料与方法

一．临床资料: 共23例。股骨粗隆下骨不连7例，股骨干骨不连11例, 股骨髁上骨不连5例。以往手术次数2-5次，平均2.6次。年龄18-68岁，平均年龄42岁。骨折后时间10个月-12年，平均2年10月。致伤原因：17例为车祸伤，6例为重物砸伤。就诊时15例为钢板内固定,3例为恩达氏钉内固定，3例为梅花髓针内固定。外固定架2例。肢体短缩平均为3.5cm。23例中21例以往做过2次以上的手术，平均2次，最多9次。4例有大片的贴骨瘢痕，一期切除瘢痕，肌皮瓣转移覆盖创面，4-6个月后再做内固定手术。

二、内固定器材： 主要采用Smith & Nephew公司的扩髓型带锁髓内钉，如股骨重建带锁髓内钉、股骨干的带锁髓内钉、股骨髁上带锁髓内钉。为防止钉的疲劳引起的并发症，应该使用适合于患者的最大直径的髓内钉。

三、一般原则：锐性剥离骨膜。去除骨断端硬化骨约3mm。自骨折端向远、近侧髓腔扩髓, 直到将硬化髓腔钻通为止。
所有病例均取自体髂骨植骨。如骨缺损间隙大于2.0cm,可将髂骨全板切成块状, 保留两侧骨皮质, 将其嵌于骨断端之间, 周围再植火柴梗样骨条。术后48h拔引流管后练习髋、膝屈伸，2周后扶双拐不负重行走。此后根据骨痂生长情况增大负重量。在没有良好骨痂形成前，不能完全负重。股骨粗隆下和股骨干骨不连合并膝关节僵直11例, 先行内固定手术，骨折愈合后行股四头肌成型术。股骨髁上骨不连合并膝关节僵直5例，一期手术完成骨四头肌成型和内固定手术。
本组病例全部采用带锁髓内钉静力性固定。术后3-4个月X线片如果显示骨痂生长较好，不取出远端锁钉，直到骨折愈合。如4个月时有骨痂生长，但仍可见间隙者，则应将远端锁钉取出，并嘱患者增加部分负重量。但同时有严重骨缺损，断端有短缩倾向时，取出远端锁钉的时间要延长至7个月以后。

四、手术方法：
1． 股骨干骨不连：由于患骨常有疏松，皮质薄而脆，梨状窝处进针有可能引起股骨颈骨折，所以髓钉的进钉点选在大粗隆顶点。可使用股骨撑开器撑开骨断端纠正短缩，但延长不宜超过2cm,以免神经血管牵拉伤或愈合缓慢。插入髓钉后，间隙中嵌入保留两侧皮质的髂骨块。要防止远端的旋转内外翻。在这类患者患骨多有严重废用性萎缩极易骨折,甚至股骨近、远端钻孔和旋入锁钉时均有可能导致骨质劈裂。
2.股骨髁上骨不连：膝前正中切口，向外侧翻开髌骨，松解膝关节内外粘连，处理骨不连断端后，由髁间窝交叉韧带前方1.0cm处用骨锥钻入，扩髓。进针点应在内外髁中央以防止内外翻。按要求安放髓内钉及交锁钉。近端用2枚交锁钉，远端用3枚交锁钉。主钉钉尾应沉于股骨软骨面下0.5cm。骨断端植骨。行股四头肌成型术，使膝伸直0°，屈曲可达到120°以上。术后48小时即可利用CPM机练习屈伸膝关节，7天时应达到90°以上。
3.股骨粗隆下的骨不连：股骨粗隆下骨不连多伴有骨缺损或严重髋内翻畸形。由于股骨近端杠杆力量较大，又以松质骨为主，采用抗旋转抗内翻能力强的股骨重建交锁髓内钉。C型臂X线机透视下外展下肢，纠正髋内翻畸形后插钉。如果断端有严重的骨缺损，取大块自体髂骨植骨。部分骨不连由于断端的内翻，复位困难。术中要充分松解挛缩的阔筋膜、臀肌，断端轻柔复位，防止术中再骨折。本组有1例 股骨粗隆下骨不连，并严重骨质疏松。术中复位时股骨髁上骨折。经单髋人字石膏固定12周后骨折愈合。

五、红骨髓的注射方法：术后第7天，体温正常，伤口肿胀消退后进行注射。透视下将一尖端为三棱形的手锥刺入，针尖抵骨断端皮质，在骨膜下分离。换硬膜外穿刺针刺入骨断端已分离出的骨膜下间隙。用胸骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做穿刺，抽吸红骨髓20-30ml。迅速将红骨髓注射入骨膜下间隙，拔针后紧压针孔3-5分钟。术后35天时可再次注射一次，同样方法剂量。
观察项目包括肢体有无肿胀，疼痛，伤口破溃，肌力，关节活动度。术后第3天，30天，90天，6个月，9个月，12个月拍片，X线检查，观察骨痂生长情况。按骨折愈合标准评定。

结果

全部患者术后全身情况稳定。注射自体红骨髓后约1/3的病例出现37.5Ｃ°-38Ｃ°的低热，持续1天后消失。无感染。所有病例均获随访。
骨不连的愈合：骨不连内固定髓钉无断裂，弯曲。但1例股骨重建髓内钉术后3个月时近端锁钉退钉。局麻下将钉拧回，继续功能锻炼，术后5个月骨不连愈合。术后30天X线片一般显示骨折端周围有新骨痂影出现，90天时X线片显示断端有明显连续性骨痂形成，8例90天显示连续性骨痂形成，12例180天X线显示骨性愈合，5例210天骨性愈合，4例11个月骨性愈合。愈合时间3-11个月，平均5.4个月。
髋、膝关节功能的恢复：股骨髁上骨不连术后屈膝均达90°-100°，伸0°-5°。2例股骨粗隆下骨不连，3例股骨干骨不连术后2个月内膝关节屈伸一定程度受限，经手法治疗和理疗，一般3个月恢复至接近正常。
免疫组化和分子原位杂交研究显示，断端骨痂和纤维组织骨形态发生蛋白（BMP）表达微弱或阴性。常规镜检见断端骨硬化或为死骨，间隙组织中主要为纤维组织，成骨细胞稀少。
有2例股骨干骨不连术后3天时发生股深静脉血栓，表现为大腿小腿足部的肿胀伴疼痛，呈凹陷性水肿。嘱病人严格卧床，用尿激酶40mg 1次/日，患肢踝上扎止血带，由足背静脉输入。3天后肿胀明显减轻，7-10天时肿胀基本消失，停药。

讨 论

股骨骨折的手术方法有加压钢板、可屈性髓内钉、带锁髓内钉、外固定架等。但延迟愈合、骨不连也相当常见。(1-3)主要有医源性因素和其他因素两方面。

一：从本组病例分析，主要医源性因素（1）适应症错误，如股骨上1/3骨折选用钢板固定；使用钢板错误，如应该用加压钢板的病例使用了普通钢板或钢板的长度不足。钢板较长剥离骨膜过多，或钢板过短导致螺钉松脱、钢板折断；螺钉打入骨折线。多次钢板固定术也是突出的问题。表现为短钢板、普通钢板失败即换长钢板、加压钢板，最多的用过4次钢板固定术。首次钢板固定失败的病例再次用钢板固定不应是首选的方法(2-4,7-10)（2）2~3枚可屈性髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。（3）外固定架术后未及时复查，断端未能加压。多有0.5cm以上的间隙，存在应力遮挡；（4）本组8例初次手术后X线片显示存在明显骨缺损而未植骨。初次手术植骨可能会促进骨愈合防止骨不连。但其指征是一个值得探讨的问题。(5) 其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤，感染，缺血，成骨细胞成骨能力的低下, 骨生长因子的缺乏等因素有关(6)。

二、带锁髓内钉是治疗股骨骨不连的较理想方法：股骨的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大。粗隆下部、股骨髁上部均为高应力集中，容易发生粉碎性骨折和骨折移位，骨折内固定的失败率常较高。易出现髋内翻、膝内外翻畸形、骨干短缩成角或旋转、骨不连等。骨断端多有硬化而骨干骨质疏松、遗留有以往多次手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损。再用如髋部加压钢板螺钉系统或角度钢板内固定,很难获得早期的稳定性并造成进一步的血运破坏。普通髓针缺乏抗旋转、抗压缩作用，也难以获得可靠的固定效果。骨不连骨干多有骨质疏松，外固定架的固定针难以牢固地锚固，甚至有引起再骨折的危险。

由于对髓内钉生物学效应的理解、生物力学设计的改进、和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨干复杂骨折的方法。(1，5.7-10,12-13) 。

1．股骨重建髓内钉治疗股骨近段骨不连：Russell~Taylor股骨重建髓内钉由钉体和两个近端锁钉、两个远端锁钉组成。近端锁钉可在股骨颈内产生滑动和加压。远端全螺纹锁钉横行固定股骨远端，防止短缩和旋转。这种钉能够提供完整股骨的50%的旋转强度，轴向失败负荷相当于体重的4倍，没有内置物固定失败( 12,13 )。它的硬度、固定强度、抗失败负荷强于其它第二代重建钉和髓内髋螺钉。采用股骨重建交锁髓内钉避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，较长的钉体和2枚旋入股骨颈的锁钉，在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，能获得良好早期的稳定性，适用于股骨粗隆下骨折病例，骨折愈合率达到100%(14)。股骨粗隆下的骨不连伴骨缺损时，股骨重建型带锁髓内钉能获得良好早期的稳定性，为骨愈合创造条件。

2．股骨髁上带锁髓内钉治疗骨不连：主要适应症是骨折线距离股骨关节面15cm之内的骨折。由膝关节逆行插入髓内钉稳定股骨峡部以下的骨折，有利于膝关节功能的恢复。钉体直径11-13mm，钉长15~25cm，并有5-12 个孔，固定坚强，可早期功能锻炼。股骨远端的骨不连多伴有伸膝装置粘连，传统为先内固定骨折愈合后再二期行松解术。采用股骨髁上逆行插钉可一次完成内固定、植骨、膝关节粘连松解成型手术，术后当天可利用CPM早期练习膝屈伸。与新鲜骨折不同的是均选择25cm长的钉。本组5例均顺利愈合，获得了较好的膝关节活动度，未发生再骨折、主钉或锁钉折断。

3．股骨干的骨不连，采用有前后弧度适应髓腔的自然形态的扩髓型股骨带锁髓内钉。股骨干骨不连断端有明显骨缺损、有短缩旋转倾向、骨干骨质疏松变细时，带锁髓内钉的优点尤其突出，获得早期稳定性为骨愈合创造条件。如骨断端在骨干中1/3，为横型或短斜型，插入主钉后断端稳定，可不用交锁螺钉。但对骨折端不稳定如大块骨缺损或粉碎骨折和偏远端骨折，则必须使用远近锁钉。这样才能控制矢状面的旋转。
研究表明，扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象，并不干扰骨折愈合，髓内血管可由起自附近软组织血管的分支而完全再生。扩髓还可刺激外骨膜成骨。文献报导及本组扩髓型髓内钉的良好临床效果支持后一观点。(1-4,7-10)

三、断端硬化骨的去除与植骨：一般认为要去除断端硬化骨直到健康骨或有渗血。但去除过多骨必然导致进一步肢体短缩。本组去除断端硬化骨每侧3mm。植骨可以补充成骨基、刺激新骨形成。由于人工骨等材料成骨活性均不及自体骨，并有可能诱发异物反应抑制成骨,所以在本组病例均采用自体骨移植，如果数量不够再辅以其它植骨材料。植骨要围绕断端，并填平骨缺损，不使髓针外露。植骨块过大, 对新骨形成也有不利影响(5)。 一般厚度不宜超过3mm，切成火柴梗样平铺于骨折端较好。骨缺损>2cm时, 可谨慎撑开断端, 逐步增加撑开力, 在断端植入保留双侧皮质骨的骨块。同时注意观察足背动脉博动, 色泽。

四、红骨髓与骨折愈合：经反复手术内固定、植骨，但骨折仍不愈合的股骨骨折在治疗上有较大困难。与股骨力学特点、固定稳定性、骨缺损等因素有关。本组病例断端骨痂和纤维组织骨形态发生蛋白（BMP）表达微弱或阴性，成骨细胞稀少，成骨细胞体外培养显示ALP、骨钙素、cAMP活性均显著低于正常愈合骨痂的成骨细胞，提示骨痂不生长的原因可能还与骨断端的成骨活性的降低有关。所以断端具备了稳定性和足够的成骨基质后,具有良好活力的成骨前质细胞和骨生长因子的存在(6,11),就成了提高股骨骨不连的治愈率的重要条件。多年来已发现骨髓具有成骨作用。骨髓基质细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂能力。其中具有成骨作用的确定性骨源性前体细胞（DOPC）在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其它细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质的能力。注射形成的血肿中有大量促进骨组织再生的骨生长因子，血肿内的骨组细胞分化形成复合骨痂组织，具有促进骨修复作用 (6,11)。本组病例用髓内钉固定后保证早期稳定性，植骨补充成骨所需基质，注射于骨断端的红骨髓血肿中含有大量促进骨组织再生的骨生长因子和骨祖细胞，可分化成为骨痂组织，促进了骨不连的愈合。由于骨折端内多为坚韧的瘢痕组织，很难将骨髓注入骨断端间隙，所以应用中至关重要的是要在骨断端周围的骨膜下分离造成一间隙，便于骨髓的滞留发挥作用。

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