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应用RF与自体圆柱状骨块椎间融合治疗脊椎滑脱 北京军区总医院骨科 时述山 李亚非 等
目的:
探讨脊椎滑脱的外治疗方法。方法:脊椎滑脱的外科治疗方法颇多,我院应用RF与自体圆柱状骨块椎间融合的方法,即包括:①针对性地进行减压,彻底解除神经受压因素;②使用RF系统对滑脱的脊椎进行复位固定,恢复滑椎的正常解剖结构;③自髂嵴后端取自体圆柱状骨块,嵌入椎间,前路椎间融合:治疗29例。术前滑脱程度,Ⅰ°5例,Ⅱ°16例,Ⅲ°8例。26例获得随诊,随诊时间6月-5年8月,平均3年6月。结果:术前主要症状,包括不同程度的下腰痛,间歇性跛行,下肢放射痛和麻木,术后基本消失,有2例术后出现腰5神经根刺激症状,2-6周消失。滑脱复位率80%-100%,4月后均达骨性愈合,无固定螺钉松动、断裂及再滑脱现象。RF等椎弓根螺钉的问世,为脊柱滑脱的复位固定创造了条件,但要获得永久性稳定则必须行脊椎植骨融合,否则将导致手术失败。脊柱融合分为附件间或椎体间融合两种,从生物力学观点分析,人体重力线通过椎体前方,站立位80%的负荷通过椎间盘,故椎体间融合最符合生物力学要求。利用大块圆柱状椎间植骨,在椎体间加入支撑力较大的骨块,可有效抵抗已复位滑椎再向前下滑脱的剪力,减少站立位对下位角度螺钉不利应力,避免其松动、折断,以及再滑脱等并发症。以往认为椎体间融合操作复杂,易产生副损伤,由于RF系统的应用,可以不必顾虑脊柱的不稳定和失去内固定支点等问题,切除小关节突,扩大了操作空间,简化了操作,增加了安全性,副损伤完全可以避免。
结论:
RF圆柱状自体骨块椎间融合治疗脊椎滑脱可有效减少固定螺钉松动、折断及再滑脱等并发症。 脊椎滑脱并非罕见,对其治疗日渐引起重视,外科治疗原则趋于统一,包括解除神经受压因素,滑脱脊椎复位固定,恢复脊柱的稳定性。我们既往应用游离椎弓切除减压,以椎弓根螺钉系统复位固定,同时用碎骨条植入横突间或椎体间融合治疗脊椎滑脱,发现少数病例术中复位良好,但术后发生螺钉断裂、拔出及松动或滑脱的椎骨复位后再滑脱,造成手术失败。针对以上问题改用RF系统复位固定与自体圆柱状髂骨块椎间植骨融合,临床应用29例,避免了以上并发症。
1、临床资料 本组共29例,男性16例,女性13例。年龄:21-57岁,平均37岁。病程最短8个月,最长41年,平均3年2月。术前主要症状包括:本组病例均有不同程度的下腰痛,活动时加重,休息后减轻,有间歇性跛行者14例,双侧感单侧下肢放射痛或麻木23例,胫后肌腱或跟腱反射减弱或消失17例,腰后伸试验阳性29例。术前滑脱部位:腰5滑脱14例,腰4滑脱15例。滑脱程度:Ⅰ°5例,Ⅱ°16例,Ⅲ°为8例。作椎管造影或MRI检查24例,18例显示病变节段硬膜囊弯曲并有压迹呈“S”形,7例显示一侧或双侧神经根袖受压。26例患者获得随诊,随诊时间6月-5年8月,平均3年6月。本组滑脱复位率为80%-100%。术后症状基本消失,有2例术后腰5神经根有刺激症状,经治疗2-6周消失。随访时常规拍摄腰椎正侧位及双斜位X线片,本组随诊患者均在4月后达到骨性愈合,无固定螺钉松动、拔出、断裂及脊椎再滑脱现象。
2、技术操作 采用连续硬膜外麻醉,患者俯卧位,腹部两侧垫圆柱状软垫。以病理节段为中心作后正中纵行切口,骨膜下显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部,确定峡部裂部位,切除不连部增生的瘢痕组织,对有明显椎管狭窄或神经根压迫症状者切除椎板、小关节及黄韧带,自硬膜侧方进入切除椎间盘、椎体软骨板作出骨创面,使神经根彻底减压,用一定型号的特制平头丝锥(或用TFC系统中的椎骨螺纹钻代之),自一侧向前内作一斜行的骨洞,骨洞深2.5cm,上下包括相邻椎体相对缘约0.3cm骨质,退出改锥清除其内骨碎屑及两侧残余的间盘碎块。确定滑脱及下位椎体椎弓根的进针点,与椎体上下板平行分别拧入推拉力螺钉及角度螺钉。 在切口下段向一侧牵向皮瓣,骨膜下剥离髂嵴后端外板的软组织,露出外板,在髂嵴最厚处用与拟融合的椎间骨洞相同直径的环锯,取长2.5cm含外板的圆柱状骨块嵌入椎间骨洞内,植入深度距滑脱椎体后缘3mm,两侧间隙植入减压时取出的碎骨块,放好RF短螺丝杆,用克科钳向后提拉滑脱椎体上位棘突,两侧同时或交替拧动滑脱椎骨的推拉力螺钉,使滑脱的椎体向后复位,满意后检查植入的骨块确无脱出时,调节夹住U形头的两螺帽,适当在两节椎间加压。 术后卧位,10-12天拆线,一月后戴简易腰围维持固定并下地活动,直至骨性融合。
3、讨论
脊椎滑脱的治疗目的有:①解除神经受压因素,对有神经受压或受牵拉,硬膜马尾受压的部分,根据具体情况,有针对性地进行减压;②对滑脱的脊椎进行复位,恢复正常的解剖结构;③稳定脊柱,行脊柱融合,消除直立位滑脱倾向,恢复其稳定性。具体手术方式颇多,大体分前路和后路两大类,各有千秋,其中Cloward⑴报道应用后路大块自体骨椎体间植骨,认为可有效地防止椎体继续滑脱,并容易获得椎体间融合。 3.1 神经减压 脊椎滑脱,由峡部不连造成脊椎明显不稳,有异常活动,致使滑脱椎体周围有大量的纤维组织增生,压迫邻近的马尾和神经根.滑脱程度越大,瘢痕越多,有的还伴有椎间盘突出、椎管狭窄或松驰椎板的异常活动压迫,故不仅需清除这些瘢痕,对以上这些因素也应一并解除.才能使神经根压迫全部解除。 3.2 滑脱椎体复位 由于病变部位继发改变,使复位有一定困难,有的学者⑵不强调完全复位,特别是Ⅰ°-Ⅱ°滑脱,只行原位植骨固定。我们认为,对有神经症状者的滑脱脊椎只有复位,才能使椎管的容积恢复正常,使压迫神经因素完全解除。由于RF等椎弓根螺钉系统的出现,术后可获得较好的稳定性,则可放心地将增生的小关节及椎间盘等影响复位因素全部解除,达到满意复位固定。 3.3 植骨融合 脊椎滑脱出现明显的不稳,特别在直立位,所承受的剪力较大,使椎体向前下方滑移,滑椎复位后这种倾向更大,RF系统与其他内固定系统一样,只是滑脱脊椎复位的必要手段,对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用,故复位后仍有再滑脱的可能,有的病人在术后的愈合过程中,出现再滑脱,甚至使滑脱加重。解决此问题的可靠方法就是植骨融合,术后适当限制病人活动,使脊柱获得持久的稳定。脊椎融合分为附件间和椎间融合两种,Schlegel⑶ 和 Evans⑷从生物力学观点分析,人体重力线通过椎体前方,肌肉拉力通向后方,80%的负荷通过椎间盘,椎体间融合最合乎生物力学要求。应用椎间圆柱状骨块植入,系在负重力线前方加入坚硬的骨块支撑,可有效对抗滑椎再前滑脱的剪力,减少站立位对角度螺钉的不利应力,减少该钉的松动、折断或拔出,以及再滑脱的并发症,此种支撑作用在附件间及椎体间骨条植骨是极其微弱的。有的学者⑸认为,椎体间融合操作复杂,容易产生副损伤。事实上,由于RF系统的应用,不必顾虑脊柱的不稳定和失去内固定为等问题,可以切除小关节扩大操作空间,使操作简化,增加了安全性,副损伤是完全可以避免的。
参考文献
1.Cloward RB.Spondylolis:Trertment by laminectomy and posterior interbody fusion.Clin Orthiop .1981;154:74 2.饶书城主编,脊柱外科手术学,北京:人民卫生出版社,1993:418 3.Schlegel KF,and Pon A.The biomechanics of posterior lumbar interbody fusion cp(IF) in spondylolisthesis. Clin orthop,1985;193:115 4.Evans JH,and Eng B.Biomechanics of Lumbar fusion.Clin Orthop. 1985;193:38 5.候树勋,史亚民,刘汝落等.重度脊椎滑脱的手术治疗.中国矫形外科杂志,1994,(1):13
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