应用RF与自体圆柱状骨块椎间融合治疗脊椎滑脱
北京军区总医院骨科 时述山 李亚非 等

目的：

探讨脊椎滑脱的外治疗方法。方法：脊椎滑脱的外科治疗方法颇多，我院应用RF与自体圆柱状骨块椎间融合的方法，即包括：①针对性地进行减压，彻底解除神经受压因素；②使用RF系统对滑脱的脊椎进行复位固定，恢复滑椎的正常解剖结构；③自髂嵴后端取自体圆柱状骨块，嵌入椎间，前路椎间融合：治疗29例。术前滑脱程度，Ⅰ°5例，Ⅱ°16例，Ⅲ°8例。26例获得随诊，随诊时间6月－5年8月，平均3年6月。结果：术前主要症状，包括不同程度的下腰痛，间歇性跛行，下肢放射痛和麻木，术后基本消失，有2例术后出现腰5神经根刺激症状，2－6周消失。滑脱复位率80％－100％，4月后均达骨性愈合，无固定螺钉松动、断裂及再滑脱现象。RF等椎弓根螺钉的问世，为脊柱滑脱的复位固定创造了条件，但要获得永久性稳定则必须行脊椎植骨融合，否则将导致手术失败。脊柱融合分为附件间或椎体间融合两种，从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，站立位80％的负荷通过椎间盘，故椎体间融合最符合生物力学要求。利用大块圆柱状椎间植骨，在椎体间加入支撑力较大的骨块，可有效抵抗已复位滑椎再向前下滑脱的剪力，减少站立位对下位角度螺钉不利应力，避免其松动、折断，以及再滑脱等并发症。以往认为椎体间融合操作复杂，易产生副损伤，由于RF系统的应用，可以不必顾虑脊柱的不稳定和失去内固定支点等问题，切除小关节突，扩大了操作空间，简化了操作，增加了安全性，副损伤完全可以避免。

结论：

RF圆柱状自体骨块椎间融合治疗脊椎滑脱可有效减少固定螺钉松动、折断及再滑脱等并发症。

脊椎滑脱并非罕见，对其治疗日渐引起重视，外科治疗原则趋于统一，包括解除神经受压因素，滑脱脊椎复位固定，恢复脊柱的稳定性。我们既往应用游离椎弓切除减压，以椎弓根螺钉系统复位固定，同时用碎骨条植入横突间或椎体间融合治疗脊椎滑脱，发现少数病例术中复位良好，但术后发生螺钉断裂、拔出及松动或滑脱的椎骨复位后再滑脱，造成手术失败。针对以上问题改用RF系统复位固定与自体圆柱状髂骨块椎间植骨融合，临床应用29例，避免了以上并发症。

1、临床资料
本组共29例，男性16例，女性13例。年龄：21－57岁，平均37岁。病程最短8个月，最长41年，平均3年2月。术前主要症状包括：本组病例均有不同程度的下腰痛，活动时加重，休息后减轻，有间歇性跛行者14例，双侧感单侧下肢放射痛或麻木23例，胫后肌腱或跟腱反射减弱或消失17例，腰后伸试验阳性29例。术前滑脱部位：腰5滑脱14例，腰4滑脱15例。滑脱程度：Ⅰ°5例，Ⅱ°16例，Ⅲ°为8例。作椎管造影或MRI检查24例，18例显示病变节段硬膜囊弯曲并有压迹呈“S”形，7例显示一侧或双侧神经根袖受压。26例患者获得随诊，随诊时间6月－5年8月，平均3年6月。本组滑脱复位率为80％－100％。术后症状基本消失，有2例术后腰5神经根有刺激症状，经治疗2－6周消失。随访时常规拍摄腰椎正侧位及双斜位X线片，本组随诊患者均在4月后达到骨性愈合，无固定螺钉松动、拔出、断裂及脊椎再滑脱现象。

2、技术操作
采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，腹部两侧垫圆柱状软垫。以病理节段为中心作后正中纵行切口，骨膜下显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部，确定峡部裂部位，切除不连部增生的瘢痕组织，对有明显椎管狭窄或神经根压迫症状者切除椎板、小关节及黄韧带，自硬膜侧方进入切除椎间盘、椎体软骨板作出骨创面，使神经根彻底减压，用一定型号的特制平头丝锥（或用TFC系统中的椎骨螺纹钻代之），自一侧向前内作一斜行的骨洞，骨洞深2.5cm,上下包括相邻椎体相对缘约0.3cm骨质,退出改锥清除其内骨碎屑及两侧残余的间盘碎块。确定滑脱及下位椎体椎弓根的进针点，与椎体上下板平行分别拧入推拉力螺钉及角度螺钉。
在切口下段向一侧牵向皮瓣，骨膜下剥离髂嵴后端外板的软组织，露出外板，在髂嵴最厚处用与拟融合的椎间骨洞相同直径的环锯，取长2.5cm含外板的圆柱状骨块嵌入椎间骨洞内，植入深度距滑脱椎体后缘3mm，两侧间隙植入减压时取出的碎骨块，放好RF短螺丝杆，用克科钳向后提拉滑脱椎体上位棘突，两侧同时或交替拧动滑脱椎骨的推拉力螺钉，使滑脱的椎体向后复位，满意后检查植入的骨块确无脱出时，调节夹住U形头的两螺帽，适当在两节椎间加压。
术后卧位，10－12天拆线，一月后戴简易腰围维持固定并下地活动，直至骨性融合。

3、讨论

脊椎滑脱的治疗目的有：①解除神经受压因素，对有神经受压或受牵拉，硬膜马尾受压的部分，根据具体情况，有针对性地进行减压；②对滑脱的脊椎进行复位，恢复正常的解剖结构；③稳定脊柱，行脊柱融合，消除直立位滑脱倾向，恢复其稳定性。具体手术方式颇多，大体分前路和后路两大类，各有千秋，其中Cloward⑴报道应用后路大块自体骨椎体间植骨，认为可有效地防止椎体继续滑脱，并容易获得椎体间融合。
3.1 神经减压 脊椎滑脱,由峡部不连造成脊椎明显不稳,有异常活动,致使滑脱椎体周围有大量的纤维组织增生,压迫邻近的马尾和神经根.滑脱程度越大,瘢痕越多,有的还伴有椎间盘突出、椎管狭窄或松驰椎板的异常活动压迫,故不仅需清除这些瘢痕,对以上这些因素也应一并解除.才能使神经根压迫全部解除。
3.2 滑脱椎体复位 由于病变部位继发改变，使复位有一定困难，有的学者⑵不强调完全复位，特别是Ⅰ°-Ⅱ°滑脱,只行原位植骨固定。我们认为，对有神经症状者的滑脱脊椎只有复位，才能使椎管的容积恢复正常，使压迫神经因素完全解除。由于RF等椎弓根螺钉系统的出现，术后可获得较好的稳定性，则可放心地将增生的小关节及椎间盘等影响复位因素全部解除，达到满意复位固定。
3.3 植骨融合 脊椎滑脱出现明显的不稳，特别在直立位，所承受的剪力较大，使椎体向前下方滑移，滑椎复位后这种倾向更大，RF系统与其他内固定系统一样，只是滑脱脊椎复位的必要手段，对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用，故复位后仍有再滑脱的可能，有的病人在术后的愈合过程中，出现再滑脱，甚至使滑脱加重。解决此问题的可靠方法就是植骨融合，术后适当限制病人活动，使脊柱获得持久的稳定。脊椎融合分为附件间和椎间融合两种，Schlegel⑶ 和 Evans⑷从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80％的负荷通过椎间盘，椎体间融合最合乎生物力学要求。应用椎间圆柱状骨块植入，系在负重力线前方加入坚硬的骨块支撑，可有效对抗滑椎再前滑脱的剪力，减少站立位对角度螺钉的不利应力，减少该钉的松动、折断或拔出，以及再滑脱的并发症，此种支撑作用在附件间及椎体间骨条植骨是极其微弱的。有的学者⑸认为，椎体间融合操作复杂，容易产生副损伤。事实上，由于RF系统的应用，不必顾虑脊柱的不稳定和失去内固定为等问题，可以切除小关节扩大操作空间，使操作简化，增加了安全性，副损伤是完全可以避免的。

参考文献

1.Cloward RB.Spondylolis:Trertment by laminectomy and posterior interbody fusion.Clin Orthiop .1981;154:74
2.饶书城主编，脊柱外科手术学，北京：人民卫生出版社，1993：418
3.Schlegel KF,and Pon A.The biomechanics of posterior lumbar interbody fusion cp(IF) in spondylolisthesis. Clin orthop,1985;193:115
4.Evans JH,and Eng B.Biomechanics of Lumbar fusion.Clin Orthop. 1985;193:38
5.候树勋，史亚民，刘汝落等.重度脊椎滑脱的手术治疗.中国矫形外科杂志,1994,(1):13