带锁髓内钉与经皮注射自体红骨髓治疗股骨骨不连
李亚非 时述山 刘智 李柱林 王瑞敏 郭永智 常红星 

作者采用扩髓型带锁髓内钉内固定，自体髂骨植骨，术后经皮注射自体红骨髓，治疗股骨不同部位的骨不连22例。本文对股骨骨不连的原因、扩髓型带锁髓内钉内固定的手术方法，红骨髓的注射方法以及注意事项、功能锻炼及疗效进行了讨论。

材料与方法

一．临床资料: 共22例，股骨粗隆下骨不连5例，股骨干骨不连12例, 股骨髁上骨不连5例。年龄18-68岁，平均年龄42岁, 以往手术次数 1--5次。骨折后时间10个月-4年，平均2年7个月。致伤原因：15例为车祸伤，7例为重物砸伤。10例为钢板内固定,3例为恩达氏钉内固定，3例为梅花髓针内固定，2例鹅头钉内固定，4例外固定架。肢体短缩2-7cm，平均为3.5cm。

二、内固定器材： 主要采用Smith & Nephew公司的扩髓型带锁髓内钉。股骨粗隆下骨不连采用recon股骨重建带锁髓内钉。股骨干的带锁髓内钉有前后弧度。直径为9-13 mm，近端和远断均采用6.4mm全贯穿自攻皮质骨螺钉。股骨远端或髁上部位骨不连采用逆行股骨髁上带锁髓内钉。术前拍患侧和健侧股骨的全长正、侧位X线片。用于股骨干和粗隆下骨不连髓内钉的长度应该是近侧和大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骺线之间。为防止钉的疲劳引起的并发症，应使用适合于患者的最大直径的髓内钉。

三、手术方法：

1．股骨干骨不连：由于患骨常有疏松，皮质薄而脆，梨状窝处进针有可能引起股骨颈骨折，所以髓钉的进钉点选在大粗隆顶点。由断端向远近侧扩髓。如肢体有明显短缩，可使用股骨撑开器撑开骨断端，但延长不宜超过3cm,以避免神经血管牵拉伤。插入髓钉后，间隙中嵌入保留两侧皮质的髂骨块。纠正旋转、内外翻。这类患者术中极易再骨折,甚至钻孔和旋入锁钉时均有可能导致骨质劈裂。还要注意防止损伤坐骨神经，本组1例股骨干骨不连髓钉内固定术后出现胫深，腓总神经不全麻痹症状，3个月后恢复正常，其原因可能与大粗隆处开骨孔或插入髓钉时牵拉或挫伤神经有关。如断端稳定，不加任何外固定。术后第2天拔引流管后练习髋、膝屈伸。伴有伸膝装置粘连者，骨不连愈合后二期行松解术。

2.股骨髁上骨不连：均有膝关节伸膝装置粘连,平均活动度:0-15°。采用Smith & Nephew公司的股骨髁上带锁髓内钉，长20-25cm,直径10-13mm。术前拍患侧和健侧股骨的全长正、侧位X线片。一般股骨髁上包括股骨远端的骨不连可考虑采用这种方法。为防止钉的疲劳引起的并发症，应该使用适合于患者的最大直径和长度的髓内钉。术前对照X线片计划选用尽可能长的钉，钉的近端越过骨折线8-10 cm时比较稳妥，否则不宜采用这种方法。本组均采用向内侧绕过髌骨的膝前正中切口，将髌骨向外侧翻开。充分松解膝关节内外粘连，手法屈、伸膝，使膝伸直达0度，屈曲可达到110度以上。必要时行股四头肌成形术。同一切口显露骨断端。将硬化髓腔钻通。由髁间窝交叉韧带前方1.0cm处钻入扩髓。按要求安放髓内钉及交锁钉。主钉钉尾应沉于股骨软骨面下0.5-1.0cm。所有病例术中均取自体髂骨植骨。
　　术后第2天拔引流管。如断端稳定，术后24-48小时即可利用CPM机练习屈伸膝关节，3天时应达到90度以上。2周后扶双拐不负重行走。此后根据骨痂生长情况增大负重量。在没有良好骨痂形成前，不能完全负重。本组病例全部采用带锁髓内钉静力性固定。术后3-4个月X线片显示骨痂生长较好，不取出远端锁钉，直到骨折愈合。

3.股骨粗隆下的骨不连：股骨粗隆下骨不连为原内固定术失败，或创伤后感染骨不连骨缺损，或为陈旧性股骨干合并股骨颈骨折。均有严重髋内翻畸形。由于股骨近端杠杆力量较大，又以松质骨为主，普通股骨带锁髓内钉抗旋转抗内翻能力不足，故采用股骨重建交锁髓内钉。将硬化髓腔钻通。髓钉的进针点选在大粗隆顶点。用股骨重建带锁髓内钉插入髓腔，C型臂X线机透视下外展下肢，纠正髋内翻畸形，将导钻自大粗隆外侧向股骨颈内旋入，再用2枚近端交锁钉锁定。远端于髌骨上缘平面交锁。如果断端有严重的骨缺损，取大块自体髂骨植骨。部分骨不连由于断端的畸形和短缩，复位极其困难。术中要充分松解挛缩，断端轻柔复位，防止术中再骨折。本组有1例 股骨粗隆下骨不连，并严重骨质疏松。术中复位时股骨髁上骨折，并且无法上远端锁钉。经单髋人字石膏固定12周后骨折愈合。

四、红骨髓的注射方法：术后第7天，体温正常，伤口肿胀消退后进行注射。透视下将一特制的手锥刺入骨折间隙处，针尖抵骨皮质，并在骨膜下略加分离。换硬膜外穿刺针刺入骨折端间隙。用两枚胸骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做两个穿刺点刺入，目的为获取尽可能多的骨髓细胞。抽吸红骨髓10-20ml。迅速将红骨髓注射入骨折间隙及骨膜下，拔针后紧压针孔3-5分钟。术后14天时再次注射一次，同样方法剂量。注射后观察伤口有无红肿，全身有无发热，以及肢体的血运，感觉。
观察项目包括肢体有无肿胀，疼痛，伤口破溃，肌力，关节活动度。术后第3天，30天，90天，6个月，9个月，12个月拍片，X线检查，观察骨痂生长情况。按骨折愈合标准评定。

结 果

全部患者术后全身情况稳定。注射自体红骨髓后约1/3的病例出现37.5Ｃ°-38Ｃ°的低热，持续1天后消失。无感染。所有病例均获随访。
骨不连的愈合：骨不连内固定髓钉无断裂，弯曲。但1例股骨重建髓内钉术后3个月时近端锁钉退钉。局麻下将钉拧回，继续功能锻炼，术后5个月骨不连愈合。术后30天X线片一般显示骨折端周围有新骨痂影出现，90天时X线片显示断端有明显连续性骨痂形成，8例90天显示连续性骨痂形成，12例180天X线显示骨性愈合，5例210天骨性愈合，4例11个月骨性愈合。愈合时间3-11个月，平均5.4个月。
髋、膝关节功能的恢复：股骨髁上骨不连术后屈膝均达90°-100°，伸0°-5°。2例股骨粗隆下骨不连，3例股骨干骨不连术后2个月内膝关节屈伸一定程度受限，经手法治疗和理疗，一般3个月恢复至接近正常。
有2例股骨干骨不连术后3天时发生股深静脉血栓，表现为大腿小腿足部的肿胀伴疼痛，呈凹陷性水肿。嘱病人严格卧床，用尿激酶40mg 1次/日，患肢踝上扎止血带，由足背静脉输入。3天后肿胀明显减轻，7-10天时肿胀基本消失，停药。

讨 论

一、骨不连原因分析：股骨骨折的手术方法有加压钢板、可屈性髓内钉、带锁髓内钉、外固定架等。但延迟愈合、骨不连也相当常见。(1-3)主要有医源性因素和其他因素两方面。
从本组病例分析，主要医源性因素（1）适应症错误，如股骨上1/3骨折选用钢板固定；使用钢板错误，如应该用加压钢板的病例使用了普通钢板或钢板的长度不足。钢板较长剥离骨膜过多，或钢板过短导致螺钉松脱、钢板折断；螺钉打入骨折线。不够慎重的多次钢板固定术也是突出的问题，本组用过钢板固定的13例，平均手术2次。表现为短钢板、普通钢板失败即换长钢板、加压钢板，最多的用过3次钢板固定术。首次钢板固定失败的病例再次用钢板固定不应是首选的方法(2-4,7-10)（2）2枚可屈性髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。（3）外固定架术后未及时复查，断端未能加压。多有0.5cm以上的间隙，存在应力遮挡；（4）本组8例初次手术后X线片显示存在明显骨缺损而未植骨。初次手术植骨可能会促进骨愈合防止骨不连。但其指征是一个值得探讨的问题。(5) (5)其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤，感染，缺血，成骨细胞成骨能力的低下, 骨生长因子的缺乏等因素有关(6)。

二、带锁髓内钉是治疗股骨干骨不连的较理想方法：股骨的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大。高应力集中，容易发生粉碎性骨折，骨折内固定的失败率常超过20%。由于强大应力而屈曲外展，易出现严重髋内翻、屈伸膝受限、短缩、成角等畸形。骨断端多有硬化而骨干骨质疏松、遗留有以往多次手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损，再用如Richard’s髋部加压钢板螺钉系统或角度钢板内固定,势必很难获得早期的稳定性并造成进一步的血运破坏。普通髓针缺乏抗旋转、抗压缩作用，难以获得可靠的固定效果。
由于对髓内钉生物学效应的理解、生物力学设计的改进、和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗复杂长骨干骨折的方法。(1，5.7-10)带锁髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，抗旋转作用强于可屈髓内钉，不需外固定，对断端稳定性好，能较好的解决骨质疏松、骨干变细和骨缺损等情况下的固定问题，可早期功能锻炼。有优于钢板、外固定架和可屈髓钉的特点，因此尤其适用于骨不连病例。(14, 7-10) 
这些优点在断端有明显骨缺损、有短缩旋转倾向、骨干骨质疏松变细时表现的尤为突出。髁上部位的骨不连伴有伸膝装置粘连时，采用逆行插钉可一次完成内固定、植骨、关节粘连松解手术，术后可利用CPM早期练习膝屈伸，是一种较好的治疗选择。股骨粗隆下的骨不连伴骨缺损时，近端由于强大应力而屈曲外展，普通髓内钉难以矫正畸形获得稳定性。股骨重建型带锁髓内钉利用较长的钉体和2枚旋入股骨颈的锁钉，能获得良好早期的稳定性，为骨愈合创造条件，并适用于股骨颈骨折合并股骨干骨折的病例。

三、断端硬化骨的去除与植骨：去除断端硬化骨有利于愈合。但去除过多骨必然导致进一步肢体短缩。本组去除断端硬化骨每侧不超过0.5cm。骨不连的骨断端成骨细胞活力低，本组病例断端骨痂和纤维组织骨形态发生蛋白（BMP）表达微弱或阴性，成骨细胞稀少。临床也常可见到骨不连患者骨断端数次植骨均吸收的例子，因此我们认为无论硬化型或萎缩型均植骨较为稳妥。植骨要围绕断端，并填平骨缺损，不使髓针外露。紧密对合促进愈合为首要目的。小的间隙填入松质。 植骨块过大, 对新骨形成也有不利影响(5)。 一般厚度不宜超过3mm，切成火柴梗样平铺于骨折端较好。骨缺损>3cm, 可谨慎撑开断端, 逐步增加撑开力, 在断端植入保留双侧皮质骨的骨块。同时注意观察足背动脉博动, 色泽。

四、长骨干的骨不连髓腔闭塞，只能采用扩髓型髓内钉。有研究认扩髓可能引起皮质骨血运中断对骨折愈合有明确的损害，因而支持采用不扩髓髓内钉。但另外的研究表明，扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象，并不干扰骨折愈合，髓内血管可由起自附近软组织血管的分支而完全再生。研究还表明扩髓还可刺激外骨膜成骨。文献报导及本组扩髓型髓内钉的良好临床效果支持后一观点。(1-4,7-10)

五、固定的类型与静力固定改动力固定的指征与时机：本组5例在术后4-6个月X线片有延迟愈合时取出远端锁钉。动力化后1个月的X线片显示骨痂生长显著加快。骨不连与新鲜骨折有所不同，断端常有短缩、成角、旋转、骨缺损、成骨活力低下、骨吸收等病理改变，断端重建后特别需要早期的稳定，.因此骨不连应采用静力性内锁钉，保证术后早期的稳定性较为安全。如果骨痂生长良好可不必取远端锁钉改动力。如骨痂生长缓慢，有延迟愈合倾向则应及时取出远端锁钉改动力性固定(8)。但断端有短缩倾向，或断端为粉碎型，不稳定时，应推迟静力改动力的时间。

六、红骨髓与骨折愈合：尽管骨折的治疗技术不断发展，但骨折内、外固定术后延迟愈合不愈合仍相当常见。断端适宜的稳定性、足够的成骨基质、良好的血运和骨生长因子的存在(6,11),是骨折愈合的必要条件。骨髓移植治疗骨折国外报道较早。自1869年骨髓被发现具有成骨作用以来，虽然骨髓移植促进骨折愈合的机理尚待进一步深入研究，应用中也有些问题待解决，但已引起许多学者的兴趣。有报道单独采用骨髓、或骨髓、脱钙骨基质或羟基磷灰石等人造骨混合植入治疗骨折、骨不连的实验和临床应用研究，认为手术后早期移植骨髓可以预防骨不连，特别是可使胫骨的骨折有较高的治愈率。本方法不能替代骨折的固定等基本治疗。当骨折缺乏良好的稳定性时，注射骨髓的疗效并不好。但适用于髓针、钢板或外固定架等术后骨折端尚稳定的延迟愈合和骨不连，可以有效的刺激骨痂的生长。实验研究证明红骨髓中的干细胞可分化为成骨细胞，具有促进骨修复的作用(6,11)。血肿中有大量促进骨组织再生的骨生长因子，诱导血肿内的骨组细胞分化形成复合骨痂组织，具有促进骨修复作用。本组病例属“难治性骨不连”，用重建髓内钉固定后保证早期稳定性，植骨补充成骨所需基质，注射于骨断端的红骨髓血肿中含有的骨祖细胞和大量促进骨组织再生的骨生长因子，分化成为骨痂组织，骨不连均获得治愈。由于骨折端内多为坚韧的瘢痕组织，很难将骨髓注入，所以应用中至关重要的是要在骨折端骨膜下分离造成一间隙，便于骨髓的滞留发挥作用。

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