带蒂腓骨移位治疗胫、股骨大块骨缺损
北京军区总医院骨科 时述山 李亚非 等

目的：探讨胫、股骨大块骨缺损的修复。方法：为修复胫骨上段、中段及股骨下段大块骨缺损，应用4种带蒂腓骨局部移位术：①胫骨上端良性骨肿瘤，肿瘤广泛，已破坏关节软骨面以下超过中线者，膝关节功能难以保留，瘤段切除后带肌蒂腓骨移位，膝关节融合；②胫骨干良性长段骨肿瘤或瘤样病变需段截者，截除后带肌蒂腓骨移位，行胫腓骨融合术；③胫骨中下段广泛良性骨肿瘤或瘤样病变，截除后带血管蒂腓骨向远端内侧移位，胫腓骨融合；④股骨下端广泛良性骨肿瘤，关节面难以保留者，切除后带血管蒂腓骨翻转移位，膝关节融合术。结果：临床应用25例，其中胫骨上端巨细胞瘤9例，先天性胫腓骨假关节6例，股骨下端骨巨细胞瘤5例，先天性胫骨假关节2例，胫骨中段血管瘤、胫骨中段纤维瘤、胫骨中下段纤维异样增殖症各1例。25例中有23例6个月内骨性愈合，另2例分别因切口感染致骨髓炎及换石膏有误，延至术后12个月愈合。移位的腓骨都有不同程度增粗。骨巨细胞瘤生长活动，侵袭性强，是一种有潜在恶性的骨肿瘤，易复发和恶变，对已侵及软骨下范围大的Ⅱ级巨细胞瘤，难以采用保留关节的方法治疗，而截除后人工关节置换虽可获得良好的近期疗效，但远期并发症多。而应用瘤段截 除后带蒂腓骨移位，膝关节融合，尽管术后活动不便，但可获得一强直稳定关节，尤其适合于年轻患者。带蒂的腓骨移位修复胫、股骨大块骨缺损，具有带血管游离腓骨愈合快的优点，避免了其手术操作复杂、损伤大、手术时间长、有失败可能的缺点，但在切取移位时应注意可能发生的其他并发症，如踝关节外翻畸形，胫前动脉、腓动脉受压所致局部组织缺血以及腓总神经受压致踝趾不能背伸等。

结论：应用带蒂腓骨移位是一种可供选择修复胫、股骨大块骨缺损的方法。

带蒂腓骨移位治疗胫、股骨大块骨缺损

胫骨上段、中段与股骨下段大块骨缺损的修复方法有多种，各有优缺点，我院自1974年以来应用4种带蒂腓骨局部移位术式治疗胫骨和股骨大块瘤性骨缺损25例，收到良好效果，报道如下：

1、临床资料
本组25例中，男16例，女9例。年龄2－34岁。患肢为左侧11例，右侧14例。其中胫骨上端巨细胞瘤9例，先天性胫腓骨假关节6例，股骨下端巨细胞瘤5例，先天性胫骨假关节2例，胫骨中段血管瘤、胫骨中段纤维瘤、胫骨中下段纤维异样增殖症各1例。25例中有23例术后6个月内骨性愈合，另2例分别因切口感染致骨髓炎和在外地更换石膏有误骨端变位在术后12个月后愈合。移位的腓骨都有不同程度增粗。

2、手术方法
按病变部位和大小不同，采用四种带蒂腓骨移位术。
2.1 胫骨上端良性骨肿瘤，切除后带肌蒂腓骨移位,膝关节融合术。胫骨上端良性骨肿瘤，膝前内侧切口进入，切断髌韧带，沿胫骨周围向远端剥离至正常部位下2cm，整段截除胫骨上端。显露腓骨小头，切除周围的软组织和小头软骨面，以备与股骨外髁融合。在切除肿瘤后胫骨残端水平作纵行外侧切口，由外侧肌间隙进入，在胫骨残端以远4－5cm水平锯断腓骨。
沿胫骨外面分离到骨间膜，将骨间膜前方的肌群及血管神经向前外牵开，沿骨间膜前面向外分离至腓骨内缘，于此直切开骨间膜，将近段腓骨的远端用Koeker钳夹住，自骨间膜前靠向胫骨，将二骨之接触部作成粗糙面，以利融合。将腓骨向上提拉以减少胫骨短缩并贴近胫骨后半，使胫腓前有空间以容纳胫前肌群和神经血管，并用1枚螺丝固定胫腓骨。同时作股骨下段内侧半反转，行胫腓和股腓固定，完成膝关节融合⑴。
此种术式共做9例，均为胫骨上端巨细胞瘤，关节软骨面下骨被侵犯且超过中线破坏区较大，切除胫骨长度7－13cm，移位腓骨长度11－15cm，除1例感染一年后愈合，余8例均在6个月内愈合，随诊1.5-11年，优8例，良1例。
2.2 胫骨干良性肿瘤或瘤样骨病，切除后带肌蒂腓骨移位，行胫腓融合术。根据肿瘤的部位和大小，采用胫前切口，骨膜外切除病变骨段。在小腿外侧相当于胫骨缺损部位的上下，各作5cm长的切口，由外侧肌间隙前方进入，显露需切取的腓骨两端，骨膜下锯断，使中段腓骨的长度在移位后能与胫骨远近残端重迭2－3cm，以便固定。将两端从骨间膜前方靠向胫骨，两骨相应部分作成粗糙面，各以2枚螺钉自内向外固定胫腓骨，中间整段腓骨带有正常血运和软组织。胫骨缺损部的处理根据情况而定。本组先天性胫腓骨假关节6例，胫骨血管瘤1例。整段切除病骨后行带肌蒂腓骨移位，胫腓骨融合，同时在胫骨缺损部植入大块游离髂骨2例，取对侧带血管的腓骨游离移植7例⑵。切除胫骨长度5.0-18.0cm,带肌蒂腓骨长度 11.0-23.0cm,游离腓骨长度 9.0-19.5cm.。无严重并发症，随诊6个月－6年8个月，结果均为优。
2.3 胫骨中下段骨病，切除后带血管蒂腓骨向远端内侧移位，胫腓骨融合。先作小腿前侧切口，显露胫骨病变，彻底切除有病变的软组织和胫骨病段，矫正畸形，测量胫骨缺损的长度。
做小腿外侧切口切取腓骨，在腓骨长肌与比目鱼肌之间进行，找出腓动静脉自胫后动静脉的起点，并向远端分离，保持腓动静脉与腓骨的联系，然后切断腓骨前面的肌肉，按预定的长度切断腓骨上下两端，在前方切开骨间膜，切断腓骨内侧及后内侧的肌肉，使腓骨保留屈拇长肌等薄层肌肉。阻断近端腓动静脉，如腓骨及周围的肌肉仍有渗血，可切断近端腓动静脉，保留远侧血管蒂，在骨间膜前向远端内侧移位，游离的腓骨分别插入上下两端胫骨髓腔内，一般不需内固定。石膏托固定，拆线后改用石膏固定至骨愈合。用此法治疗2例先天性胫骨假关节，病变的胫骨切除7cm，同侧腓骨移位的长度 为11cm，术后3个月上下胫腓融合，腓骨变粗。其中1例，一年后发生再骨折。
2.4 股骨下端良性骨肿瘤，切除后带血管蒂腓骨翻转移位膝关节融合术。股前切口，根据病变范围可整段切除病骨，或保留股内髁少量正常的骨质，测定股骨缺损长度，确定翻转腓骨的长度，一般应为股骨缺损长度与腓动脉起点处离胫骨平台高度之和，再加3cm。按上术式或通过胫前切口切取仅保留血管蒂的腓骨，切断远端，向上翻转腓骨，在与腓骨相应部的胫骨作一纵行骨槽，使腓骨嵌入，腓骨的远端插入股骨残端的髓腔中，两端以螺钉固定。保留股骨部分内髁者，去除软骨面，使股骨与胫骨直接接触。股骨下端整段截除者，可取对侧带血管蒂的游离腓骨移植，以加强稳定性，短缩非负重时间。用此术式治疗5例股骨髁部巨细胞瘤侵及软骨下骨超过中线者，其中4例术后石膏固定4个月，植骨愈合，1例Ⅱ级巨细胞瘤术后6个月复发。

3、讨论

3.1 骨巨细胞瘤是一种生长活跃，侵袭性强，有潜在恶性的骨肿瘤，易复发和恶变⑶。传统用的刮除、灭活和植骨病例复发率较高，有的报道刮除后经50％的氯化锌灭活，复发率降为7％〔4.5〕.我们认为对软骨下骨质保留较多侵及范围小的Ⅰ-Ⅱ级巨细胞瘤的病例,应刮除灭活和植骨.对侵及软骨下范围大的Ⅱ级巨细胞瘤,治疗困难,刮除植骨复发率高.切除瘤段后常遗留难以修复的缺损, 异体半关节移植愈合时间长,功能不好,人工假体置换对功能恢复也多不满意.本组采用带蒂腓骨移位修复方法治疗14例,膝关节融合后尽管活动不便,但半年后即可承重,获得一强直的稳定关节,尤其适合于年轻患者.

3.2 胫骨良性骨瘤病变，由于解剖特点，病变广泛者不易刮除治愈，本组1例胫骨长段的血管瘤，先后2次手术复发，采用带肌蒂腓骨移位痊愈。先天性胫骨假关节治疗困难，方法很多，但失败者并非少见，这可能与局部骨膜及周围软组织有关。本组8例患者采用将周围不健康的软组织及骨膜增厚的胫骨段截除，造成长段胫骨缺损，用带血管的腓骨移位，带着自体血运，不受疤痕组织血供差的影响，治疗愈率高，复发少。其中 6例为先天性胫腓骨假关节，并行对侧带血管的游离腓骨移植。半年内承重，平均随诊6年5个月，假关节无复发，另外2患者腓骨正常，行带血管腓骨向远侧移位，胫腓融合，术后三个月愈合。

3.3 用无血运的游离骨修复大块骨缺损愈合慢,移植后约需1年或数年才能完全成活.在未生长变粗前甚至再骨折,需长达数年的支具保护,Enneking等⑹(1980)报道40例大块游离骨移植,其中有18例再骨折.而带血供的腓骨移位或移植不需“爬行代替”,很快与受骨愈合,起到支持与稳定患肢减少游离骨再骨折的作用,能较早地去除外固定。本组1例术后10月挑水摔倒致股骨翻转骨块骨折,而移位的腓骨愈合良好,支持了患肢,使骨折顺利愈合。此外，此种腓骨具有抗感染力强的优点。带蒂移位腓骨又避免了带血管的腓骨游离移植手术操作复杂,损伤大,手术时间长,有失败可能的缺点。但应注意的是切除大段腓骨(下端6cm),由于腓骨远端失去了稳定性,该段腓骨的近端向胫骨靠拢,使外踝下端向外倾斜,而距骨向外移及外翻,本组1例即如此.故切取带蒂的腓骨要严格掌握适应证,一般缺损在7cm以内,以不切取腓骨为宜。切取长度距踝关节较近者,应做胫腓融合或将腓骨远端骨膜剥离保留蒂部,与胫骨骨膜缝在一起,形成骨桥,以达稳定的目的。

3.4 施行带血供的腓骨移位要特别注意防止血管神经并发症，本组有3例于带肌蒂腓骨向胫骨移位后胫前动脉血流量减少，1例发生腓总神经不全瘫痪，均系胫腓上1／3对该血管神经受顶压所致，部位在胫骨粗隆下2cm处，如能将上胫腓融合避开此处，则可能避免发生挤压血管神经。带血管蒂的腓骨移位，是保留腓动、静脉的一端，切断腓骨周围全部肌肉。不论是翻转，还是向远侧移位，都应注意避免腓动、静脉受扭转及受压。孔繁锦等⑺（1990）在报告中1例带血管腓骨移位，损伤了完整的腓骨血管网，招致腓骨周围肌肉袖缺血坏死、液化、感染而失败，应引以为戒。

参考文献

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6.Enneking WF,Bady JL,Burcharat H,et al.Autogenous cortical bone grafts in the reconstruction of segmental skeletal defects.J Bone Joint Surg Am,1980;62:1039
7.孔繁锦.腓骨移植用于胫骨巨细胞瘤切除后膝关节融合.中华显微外科杂志,1990;4:203