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带蒂腓骨移位治疗胫、股骨大块骨缺损 北京军区总医院骨科 时述山 李亚非 等
目的:探讨胫、股骨大块骨缺损的修复。方法:为修复胫骨上段、中段及股骨下段大块骨缺损,应用4种带蒂腓骨局部移位术:①胫骨上端良性骨肿瘤,肿瘤广泛,已破坏关节软骨面以下超过中线者,膝关节功能难以保留,瘤段切除后带肌蒂腓骨移位,膝关节融合;②胫骨干良性长段骨肿瘤或瘤样病变需段截者,截除后带肌蒂腓骨移位,行胫腓骨融合术;③胫骨中下段广泛良性骨肿瘤或瘤样病变,截除后带血管蒂腓骨向远端内侧移位,胫腓骨融合;④股骨下端广泛良性骨肿瘤,关节面难以保留者,切除后带血管蒂腓骨翻转移位,膝关节融合术。结果:临床应用25例,其中胫骨上端巨细胞瘤9例,先天性胫腓骨假关节6例,股骨下端骨巨细胞瘤5例,先天性胫骨假关节2例,胫骨中段血管瘤、胫骨中段纤维瘤、胫骨中下段纤维异样增殖症各1例。25例中有23例6个月内骨性愈合,另2例分别因切口感染致骨髓炎及换石膏有误,延至术后12个月愈合。移位的腓骨都有不同程度增粗。骨巨细胞瘤生长活动,侵袭性强,是一种有潜在恶性的骨肿瘤,易复发和恶变,对已侵及软骨下范围大的Ⅱ级巨细胞瘤,难以采用保留关节的方法治疗,而截除后人工关节置换虽可获得良好的近期疗效,但远期并发症多。而应用瘤段截 除后带蒂腓骨移位,膝关节融合,尽管术后活动不便,但可获得一强直稳定关节,尤其适合于年轻患者。带蒂的腓骨移位修复胫、股骨大块骨缺损,具有带血管游离腓骨愈合快的优点,避免了其手术操作复杂、损伤大、手术时间长、有失败可能的缺点,但在切取移位时应注意可能发生的其他并发症,如踝关节外翻畸形,胫前动脉、腓动脉受压所致局部组织缺血以及腓总神经受压致踝趾不能背伸等。
结论:应用带蒂腓骨移位是一种可供选择修复胫、股骨大块骨缺损的方法。
带蒂腓骨移位治疗胫、股骨大块骨缺损
胫骨上段、中段与股骨下段大块骨缺损的修复方法有多种,各有优缺点,我院自1974年以来应用4种带蒂腓骨局部移位术式治疗胫骨和股骨大块瘤性骨缺损25例,收到良好效果,报道如下:
1、临床资料 本组25例中,男16例,女9例。年龄2-34岁。患肢为左侧11例,右侧14例。其中胫骨上端巨细胞瘤9例,先天性胫腓骨假关节6例,股骨下端巨细胞瘤5例,先天性胫骨假关节2例,胫骨中段血管瘤、胫骨中段纤维瘤、胫骨中下段纤维异样增殖症各1例。25例中有23例术后6个月内骨性愈合,另2例分别因切口感染致骨髓炎和在外地更换石膏有误骨端变位在术后12个月后愈合。移位的腓骨都有不同程度增粗。
2、手术方法 按病变部位和大小不同,采用四种带蒂腓骨移位术。 2.1 胫骨上端良性骨肿瘤,切除后带肌蒂腓骨移位,膝关节融合术。胫骨上端良性骨肿瘤,膝前内侧切口进入,切断髌韧带,沿胫骨周围向远端剥离至正常部位下2cm,整段截除胫骨上端。显露腓骨小头,切除周围的软组织和小头软骨面,以备与股骨外髁融合。在切除肿瘤后胫骨残端水平作纵行外侧切口,由外侧肌间隙进入,在胫骨残端以远4-5cm水平锯断腓骨。 沿胫骨外面分离到骨间膜,将骨间膜前方的肌群及血管神经向前外牵开,沿骨间膜前面向外分离至腓骨内缘,于此直切开骨间膜,将近段腓骨的远端用Koeker钳夹住,自骨间膜前靠向胫骨,将二骨之接触部作成粗糙面,以利融合。将腓骨向上提拉以减少胫骨短缩并贴近胫骨后半,使胫腓前有空间以容纳胫前肌群和神经血管,并用1枚螺丝固定胫腓骨。同时作股骨下段内侧半反转,行胫腓和股腓固定,完成膝关节融合⑴。 此种术式共做9例,均为胫骨上端巨细胞瘤,关节软骨面下骨被侵犯且超过中线破坏区较大,切除胫骨长度7-13cm,移位腓骨长度11-15cm,除1例感染一年后愈合,余8例均在6个月内愈合,随诊1.5-11年,优8例,良1例。 2.2 胫骨干良性肿瘤或瘤样骨病,切除后带肌蒂腓骨移位,行胫腓融合术。根据肿瘤的部位和大小,采用胫前切口,骨膜外切除病变骨段。在小腿外侧相当于胫骨缺损部位的上下,各作5cm长的切口,由外侧肌间隙前方进入,显露需切取的腓骨两端,骨膜下锯断,使中段腓骨的长度在移位后能与胫骨远近残端重迭2-3cm,以便固定。将两端从骨间膜前方靠向胫骨,两骨相应部分作成粗糙面,各以2枚螺钉自内向外固定胫腓骨,中间整段腓骨带有正常血运和软组织。胫骨缺损部的处理根据情况而定。本组先天性胫腓骨假关节6例,胫骨血管瘤1例。整段切除病骨后行带肌蒂腓骨移位,胫腓骨融合,同时在胫骨缺损部植入大块游离髂骨2例,取对侧带血管的腓骨游离移植7例⑵。切除胫骨长度5.0-18.0cm,带肌蒂腓骨长度 11.0-23.0cm,游离腓骨长度 9.0-19.5cm.。无严重并发症,随诊6个月-6年8个月,结果均为优。 2.3 胫骨中下段骨病,切除后带血管蒂腓骨向远端内侧移位,胫腓骨融合。先作小腿前侧切口,显露胫骨病变,彻底切除有病变的软组织和胫骨病段,矫正畸形,测量胫骨缺损的长度。 做小腿外侧切口切取腓骨,在腓骨长肌与比目鱼肌之间进行,找出腓动静脉自胫后动静脉的起点,并向远端分离,保持腓动静脉与腓骨的联系,然后切断腓骨前面的肌肉,按预定的长度切断腓骨上下两端,在前方切开骨间膜,切断腓骨内侧及后内侧的肌肉,使腓骨保留屈拇长肌等薄层肌肉。阻断近端腓动静脉,如腓骨及周围的肌肉仍有渗血,可切断近端腓动静脉,保留远侧血管蒂,在骨间膜前向远端内侧移位,游离的腓骨分别插入上下两端胫骨髓腔内,一般不需内固定。石膏托固定,拆线后改用石膏固定至骨愈合。用此法治疗2例先天性胫骨假关节,病变的胫骨切除7cm,同侧腓骨移位的长度 为11cm,术后3个月上下胫腓融合,腓骨变粗。其中1例,一年后发生再骨折。 2.4 股骨下端良性骨肿瘤,切除后带血管蒂腓骨翻转移位膝关节融合术。股前切口,根据病变范围可整段切除病骨,或保留股内髁少量正常的骨质,测定股骨缺损长度,确定翻转腓骨的长度,一般应为股骨缺损长度与腓动脉起点处离胫骨平台高度之和,再加3cm。按上术式或通过胫前切口切取仅保留血管蒂的腓骨,切断远端,向上翻转腓骨,在与腓骨相应部的胫骨作一纵行骨槽,使腓骨嵌入,腓骨的远端插入股骨残端的髓腔中,两端以螺钉固定。保留股骨部分内髁者,去除软骨面,使股骨与胫骨直接接触。股骨下端整段截除者,可取对侧带血管蒂的游离腓骨移植,以加强稳定性,短缩非负重时间。用此术式治疗5例股骨髁部巨细胞瘤侵及软骨下骨超过中线者,其中4例术后石膏固定4个月,植骨愈合,1例Ⅱ级巨细胞瘤术后6个月复发。
3、讨论
3.1 骨巨细胞瘤是一种生长活跃,侵袭性强,有潜在恶性的骨肿瘤,易复发和恶变⑶。传统用的刮除、灭活和植骨病例复发率较高,有的报道刮除后经50%的氯化锌灭活,复发率降为7%〔4.5〕.我们认为对软骨下骨质保留较多侵及范围小的Ⅰ-Ⅱ级巨细胞瘤的病例,应刮除灭活和植骨.对侵及软骨下范围大的Ⅱ级巨细胞瘤,治疗困难,刮除植骨复发率高.切除瘤段后常遗留难以修复的缺损, 异体半关节移植愈合时间长,功能不好,人工假体置换对功能恢复也多不满意.本组采用带蒂腓骨移位修复方法治疗14例,膝关节融合后尽管活动不便,但半年后即可承重,获得一强直的稳定关节,尤其适合于年轻患者.
3.2 胫骨良性骨瘤病变,由于解剖特点,病变广泛者不易刮除治愈,本组1例胫骨长段的血管瘤,先后2次手术复发,采用带肌蒂腓骨移位痊愈。先天性胫骨假关节治疗困难,方法很多,但失败者并非少见,这可能与局部骨膜及周围软组织有关。本组8例患者采用将周围不健康的软组织及骨膜增厚的胫骨段截除,造成长段胫骨缺损,用带血管的腓骨移位,带着自体血运,不受疤痕组织血供差的影响,治疗愈率高,复发少。其中 6例为先天性胫腓骨假关节,并行对侧带血管的游离腓骨移植。半年内承重,平均随诊6年5个月,假关节无复发,另外2患者腓骨正常,行带血管腓骨向远侧移位,胫腓融合,术后三个月愈合。
3.3 用无血运的游离骨修复大块骨缺损愈合慢,移植后约需1年或数年才能完全成活.在未生长变粗前甚至再骨折,需长达数年的支具保护,Enneking等⑹(1980)报道40例大块游离骨移植,其中有18例再骨折.而带血供的腓骨移位或移植不需“爬行代替”,很快与受骨愈合,起到支持与稳定患肢减少游离骨再骨折的作用,能较早地去除外固定。本组1例术后10月挑水摔倒致股骨翻转骨块骨折,而移位的腓骨愈合良好,支持了患肢,使骨折顺利愈合。此外,此种腓骨具有抗感染力强的优点。带蒂移位腓骨又避免了带血管的腓骨游离移植手术操作复杂,损伤大,手术时间长,有失败可能的缺点。但应注意的是切除大段腓骨(下端6cm),由于腓骨远端失去了稳定性,该段腓骨的近端向胫骨靠拢,使外踝下端向外倾斜,而距骨向外移及外翻,本组1例即如此.故切取带蒂的腓骨要严格掌握适应证,一般缺损在7cm以内,以不切取腓骨为宜。切取长度距踝关节较近者,应做胫腓融合或将腓骨远端骨膜剥离保留蒂部,与胫骨骨膜缝在一起,形成骨桥,以达稳定的目的。
3.4 施行带血供的腓骨移位要特别注意防止血管神经并发症,本组有3例于带肌蒂腓骨向胫骨移位后胫前动脉血流量减少,1例发生腓总神经不全瘫痪,均系胫腓上1/3对该血管神经受顶压所致,部位在胫骨粗隆下2cm处,如能将上胫腓融合避开此处,则可能避免发生挤压血管神经。带血管蒂的腓骨移位,是保留腓动、静脉的一端,切断腓骨周围全部肌肉。不论是翻转,还是向远侧移位,都应注意避免腓动、静脉受扭转及受压。孔繁锦等⑺(1990)在报告中1例带血管腓骨移位,损伤了完整的腓骨血管网,招致腓骨周围肌肉袖缺血坏死、液化、感染而失败,应引以为戒。
参考文献
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