肩关节置换术的手术适应证与禁忌证
李亚非

（一）手术适应证

1、存在真正的关节功能障碍，并与正常的盂肱关节结构破坏相关。

1、1、肱骨近端四分骨折 合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过４０％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折，肱骨头缺血性坏死。高龄或老年骨质疏松病人肱骨近端三块以上粉碎骨折肱骨四分骨折。Szyszkowitz等对四分骨折进行切开复位和内固定后，仅有22%病例效果较好。Neer报道使用接骨术治疗四分骨折100%效果不良，建议早期行半关节成形术。有报道认为，如肱骨头凹陷缺损超过关节面的40%时，肱骨头假体置换术是首选方式。在肱骨头劈裂骨折中，易发生缺血性坏死，假体置换术效果最佳。只要病人全身情况允许，应立即手术。若拖延10-14天以后，会导致瘢痕组织增加、肌肉和其他软组织挛缩
1、2、肱骨头肿瘤 非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
1、3、关节炎症后遗症 除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎，类风湿性关节炎，感染性关节炎（病情静止１２个月以上）者外，应尽量选择行全肩关节置换术。而Ｃｈａｒｃｏｔ关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌一肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应，易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。

2、肩关节的解剖结构能够允许利用人工关节进行重建

2、1、有足够的骨量、肌肉力量及肌腱完整，可以重建具有功能和结实的关节。
2、2、要注意的问题：解剖结构异常，如：关节盂骨质缺失无法支持固定盂假体；肱骨头固定在盂上脱位的位置上；伴有无法修复的肩袖损伤的退行性骨关节炎、类风湿性关节炎以及肩盂无磨损的退行性骨关节炎。

3、患者理解手术的效果，了解肩关节假体的有限性。了解人工关节并不意味着可以进行用力的推、拉、提及激烈运动。并且术后恢复有足够的康复医疗支持。

（二）手术禁忌证

1、活动或近期感染
2、三角肌功能障碍为手术禁忌。
3、一般情况较差为相对禁忌症。
较差的软组织情况、肩袖缺损、大结节不愈合或畸形愈合、远处感染、肩关节既往有过手术或创伤、酗酒、吸烟、使用过麻醉剂、明显的帕金森综合征、神经病性关节病、肥胖、依靠拐杖者以及不切实际的愿望都将减少正常恢复的机会。较差的心理及精神健康状态需要在置换手术前进行治疗。

（三）术者技术因素

肩关节重建的复杂性高于髋关节和膝关节的重建。
1993-1994年美国12个月内有211872例全膝关节置换，同期只有5895例全肩关节置换。该数据表明，与全膝关节手术相比，医生掌握全肩关节手术的机会较少。
进行肩关节置换手术的医生必须熟知解剖，并有足够的技巧进行安全的显露、处理关节囊挛缩、关节盂与肩袖异常、肱骨缺损及术中的各种问题。

（四）全关节还是半关节置换

1、肱骨假体半关节置换的适应症：

1、1、 肱骨头关节面粗糙，但关节盂的软骨完整，关节盂无缺损能够与肱骨头形成稳定接触。在这种情况下，需要迁就正常的解剖结构，而不是进行全肩关节置换。即使关节盂上缘因肱骨头向上半脱位而出现磨损，肱骨半关节置换也能够在肩袖成形术后达到稳定。
1、2、缺乏足够的骨支持固定盂假体（如类风湿关节炎导致的关节盂内侧严重磨损）。
1、3、存在固定的肱骨头盂上脱位，就象在肩袖撕裂和严重的类风湿关节炎中看到的那样。
1、4、存在远处的关节感染。
1、5、对肩关节有较高要求的病人（如活动障碍者或由于职业、运动及下肢麻痹等要求上肢负重者）。

2、全肩关节置换：

在两个关节面均已破坏而且都能够重建时选择全肩关节置换。在类风湿病人中，全肩关节置换在疼痛缓解程度、关节活动范围及病人满意度方面取得较好的效果。
当关节盂存在明显的病损时肱骨头假体会出现过度的移动。使用盂假体的目的是提供一个更好的支点以及更好的力量与稳定性，还有减少摩擦、消除“关节盂疼痛”。其它可能的好处还有避免进行性的关节盂磨损，这在单纯用肱骨近端假体治疗的骨折和关节炎病例中经常见到。