特殊病例的肩关节置换术的手术
李亚非

当肩关节骨骼没有严重缺损，肩袖软组织结构也未受到严重破坏时，手术一般能顺利完成，并可望获得较好的效果。
但是当肩关节骨骼有严重缺损，或肩袖软组织结构受到严重破坏时，以往有手术史，手术一般难度加大，预期效果也会变得不确定。

几种特殊病例的肩关节置换术的手术：

一、 肱骨头四分骨折，肱骨近端骨缺损

肱骨头假体安置的正确性、稳定性和长期效果有赖于正确的头截骨、插入定位和肱骨近端骨结构得完整性。由于肱骨头四分骨折时，肱骨近端往往有粉碎骨折、骨缺损，解剖标志失去。所以，必须在以下几个方面加以注意：

1、取出碎骨时，注意保留肱骨大结节骨块的软组织附着点
2、将大结节牵回，试行复位检查张力
3、假体插入深度和旋转度的确定：非常重要。术前、术中对照X线片，术中卡尺测量和肌张力测定，以及定位器的使用，有助于定位。

确定假体的插入深度和和旋转度，用骨水泥固定在正确的高度，后旋35°

4、仔细复位骨块，修复肩袖

• 大结节用粗的不吸收缝线，固定到假体的颈部

• 骨块位于假体领的下方且无很大张力

• 如用0.8mm钢丝，则穿过肱骨近端

• 修复关节囊、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、联合腱

• 肱骨干纵行劈裂的大骨片不要轻易摘除，应用钢丝捆绑

二、肱骨近端肿瘤

特殊的人工假体可解决肿瘤切除术后骨缺损这一问题，但手术时间需延迟，费用往往较高。大段的骨干缺损者甚至用特制的长柄型人工假体也难以置入固定。并发症较多，如假体松脱移位、不稳定、应力遮挡和受体骨吸收及肌腱、韧带等软组织无法对位缝合固定等。异体骨移植在人工关节置换手术中已经得到广泛应用。用“异体骨干人工假体”结构能解决软组织的对位缝合固定使关节稳定性增强，肢体的功能恢复良好。异体骨能有效地充填大块的骨缺损，减少了订做超长柄人工关节的需要。

一般应遵守的原则为牢固固定异体骨块，假体与移植骨之间应采用骨水泥固定，X线片显示自体异体骨愈合后再逐渐增加负重和运动。建议尽量采用深冻异体骨，因为深冻异体骨生物力学强度和成骨活性都优于冻干骨。术中应当将异体骨骨干部髓腔内的骨松质刮除，使骨水泥直接与皮质骨接触，增加结合强度，减少松动率。

1、术前明确诊断，准备长柄假体，准备大段异体骨。
2、肱骨近端肿瘤近端的准备。病变远端做骨膜下分离。距离病变最少3cm处肱骨横行截骨
3、肱骨近端肿瘤假体置入：采用与截除骨段同长度的异体肱骨近段，将异体肱骨头做后倾截骨，扩髓。选择试模插入异体骨段和远端髓腔，复位检查张力、活动度等。注意后旋角度，骨水泥固定假体。要求假体远端超过截骨线10cm以上