震波（SW）治疗骨不连
李亚非

对冲击波的实验研究表明，在冲击波的传导过程中，介质含有微小气泡时，在冲击波的作用下，气泡会以极高的速度膨化，称为空化效应。人体软、硬组织、细胞、血液内含有大量微小气泡。在骨折的治疗中，在震波的作用下，病灶区域内大量微小气泡空化效应，打破已经硬化的骨断端，产生微小裂缝，即微小的骨折，结果沟通血运，激活抑制状态的成骨活动。这种产生微小裂隙的过程还会刺激骨生长因子的产生和活性的发挥。研究发现体外SW在一定强度下首先引发骨细胞的坏死，约72小时后成骨细胞被激活，成骨细胞集聚，从而刺激成骨，特别是骨痂形成。在细胞及分子水平SW的作用是通过细胞间因子还是某种介质发挥作用以及如何调控报告尚少，Kusnierczak等对体外培养的骨细胞应用SW进行了观察，发现短时间内对细胞有破坏作用，但3-8天后细胞刺激产生， 成为治疗骨折的有效的依据。但细胞分子水平的研究尚有待深入。一般治疗后3个月可以在X线片清楚看到骨痂生成。

冲击波在创伤中的应用根据文献报告主要应用在陈旧骨折的延迟愈合与不愈合的病人，在动物试验方面，大多数试验证实了在治疗中的有效性。Haupt在对小鼠的试验中通过SW 的治疗可以促进骨折的愈合过程。Johannes在应用狗的模拟治疗中观察发现SW对肥大型骨折骨不连有较好疗效。但是在1994年Forriol的试验结果确得出了相反的结论，认为SW对骨折没有积极作用，因此建议不宜在临床中应用。Delius和Wang的结果均证实SW对皮质骨的再生有明显的促进作用，而且存在时间依赖性，即在8周以内的较短时间内应用冲击波治疗的骨折与对照组没有差异，而到12周则表现出明显的效果，表现为生成的皮质骨更致密，更坚固。在统计学上有显著差异。疗效的显著差异可能与使用的动物模型不同，使用的治疗机不同有关。

在临床方面，Schaden报告采用冲击波治疗的115例患者中，随访3-8个月，平均18个月，经一次治疗的治愈率达75.7%。作者认为该方法简单、安全、易行且有效，应做为治疗骨不连的首选。在文献中指出能量流密度高低与骨折线的面积有关。如肩胛骨的强度最低，SW治疗参数为：电压20-24kv，能量流密度为0.25-0.35mJ/mm2，脉冲次数为1000-2500次。胫骨及股骨的最高，SW治疗参数为：电压28kv，能量流密度为0.4mJ/mm2，脉冲次数为12000次。

在Wang等11报告的SW治疗长骨骨折骨不连72例中，应用瑞典HMT公司生产的OssaTron骨科专用SW 治疗机，在这项前瞻性研究中，对于股骨及胫骨的应用参数为：电压28kv，能量流密度为0.62mJ/mm2，脉冲次数为6000次。肱骨为：电压24kv，能量流密度为0.56mJ/mm2，脉冲次数为3000次。尺、桡骨为：电压24kv，能量流密度为0.56mJ/mm2，脉冲次数为2000次。距骨为：电压20kv，能量流密度为0.47mJ/mm2，脉冲次数为1000次。通过X片及CT随访评价，在3个月，愈合率为40%，至6个月为60.9%。12个月达80%。说明疗效存在明显的时间依赖性。SW对肥大型假关节疗效最好，萎缩型效果较差，作者认为SW治疗骨不连疗效与手术相近，且无手术风险，如效果不好也不影响进一步的手术治疗，是一种安全有效的治疗方法。在该组病人中，7例在治疗3月后无明显疗效而接受2次治疗，其中又有3例骨愈合。Haupt报告也有较好结果18。
Jan报告应用高能SW治疗长骨的假关节43例，包括胫骨、股骨干骨折及干骺端骨折、截骨手术后的骨不连，均在治疗后9个月不愈合，在该研究中采用骨扫描为主要观察指标，均为骨折或手术后9个月不愈合，在保持原有治疗不变的前提下，应用西门子公司生产的Osteostar SW治疗机，应用参数：能量流密度为0.6mJ/mm2，脉冲次数为3000次。随访的第4个月愈合率为72%，骨扫描有成骨反应的达82.9%，未见明显不良并发症发生。作者认为，虽然相关试验尚需完善，但对骨不连治疗的高效性使之有广泛的应用价值。

1．适应证：骨折延迟愈合或内固定尚未失败的骨不连，骨缺损不严重。有内固定不影响疗效。
2．方法：目前市场有产品出售。操作时应当先透视定位。一般不需麻醉。震波频率1-2.5Hz，每次平均15分钟为一个疗程。平均需要的震波次数50000/疗程。
3．禁忌证：肿瘤病例、感染、心率紊乱、治疗前3个月有心肌梗塞发生。

脉冲超声波疗法治疗骨析

１９９４年，美国的矫形外科医师应用一种脉冲超声波装置治疗骨折。ＦＤＡ设计此装置用于新鲜的胫骨干骨折和新鲜的挠骨远端骨折,证实缩短愈合时间40%，2000年FDA批准用于骨不连以来，治疗骨不连500例，治愈率达到85%。总愈合率为９１％，其包括了新鲜骨折、延迟骨折和骨不连。
最早应用低能脉冲超声波成功治疗骨不连是１９８３年。超声波是一种超过人类听阈范围的高频声波。这种声波以压力波的形式存在，可对骨和周围组织产生微型压力作用。有文献表明骨骼的生理反应和愈合过程可受机械力学影响。在１９世纪９０年代，Ｗｏｌｆｆ描述了网状骨对机械力的反应：骨骼对施加于其上的力的大小及方向起反应，并可重塑结构以适应力的作用。这表明机械力的刺激对骨骼生理有重要的调节作用。几个作者提出了关于骨骼对生理性机械力负荷的反应的可能机理，包括促进血管活性,加速骨痂矿化。矫形医师发现骨骼愈合可受机械力的影响，如早期负重，动态加压技术及冲击负荷等。超声波的压力波信号由脉冲域为２００微秒，包含大约３００个正弦压力波的脉冲组成。每个压力波大约６．７纳秒（频率为１．５ＭＨｚ）。２００微秒的脉冲后是一个８００微秒的问期，因此此脉冲每一毫秒重复一次（重复率为ＩＫＨｚ）。在骨折处皮肤所应用的压力波的能量为３００Ｗ／ｃｍ２。

方法：
1．适应证：四肢新鲜或陈旧骨折、延迟愈合、骨不连,包括感染性骨不连。
2．每天治疗时间20分钟。无明显禁忌症。
3．髓内钉内固定时不影响使用，钢板固定者，应当旋转肢体或调整电极位置，使电极与钢板的重叠面积尽可能小。

95年9月开始使用超声波         95年10骨痂形成

95年11月继续愈合            96年1月31日完成桥移