髓芯减压术在股骨头坏死治疗中地位与评价
李亚非

骨芯减压术

骨芯减压术理论上的优点是降低无弹性的骨内室压力，促进血管化，防止另外的缺血现象出现和进行性骨破坏。虽然早期Ficat和Hungerford所报告的较好的治疗结果和低并发症与最近其他学者的结果不一致但是有几位学者发现骨芯减压术优于非手术疗法。Stulberg等人在一个随机的回顾性研究中发现大约70%的FicatⅠ，Ⅱ，Ⅲ期患者经骨芯减压治疗获得成功，而保守治疗的成功率小于10%。Mont,Carbone和Fairbank回顾了42份文献中行骨芯减压的1206个髋和非手术治疗的819个髋的结果，发现骨芯减压的临床满意率为63.5%，而非手术治疗为22.7%。Frassica,Berry和Morrey发现Mayo医院治疗的100例FicatⅠⅡ期患者中，骨芯减压和单纯临床观察的两组病程进展率没有变化，但骨芯减压中确实有75%的患者疼痛减轻。
有几篇报告指出骨芯减压术对越早期的病变效果越好。Lennox等报告FicatⅠA和ⅡA和ⅡB期患者骨芯减压术的良好率分别为100%，29%和0。Smith等评估了92名患者的114次骨芯减压结果，平均随访时间为3年4个月，56%的患者失败而需要其他手术治疗，疗效最好者为FicatⅠ期患者（优良率为84%）。所以他们认为对FicatⅠ期病变可选择骨芯减压术。他们发现FicatⅢ期患者均治疗失败，而ⅡB期有效率也仅为20%，因而，对ⅡA 期患者应考虑其他治疗方法时也应慎重。
另外一些作者认为骨芯减压即使对早期病变的作用也很小。Camp和Colwell报告骨芯减压术对塌陷前后的股骨头治疗失败率分别为60%和100%。Learmonth等报告对FicatⅠ期患者治疗后X线失败率为75%，临床失败率为58%，而FicatⅡ期这两种失败率则分别为86%和83%。在Markel报告的54例骨芯减压术中，失败35例（65%），Kristensen等也报告了对18例FicatⅠ期患者进行骨芯减压术治疗而有12例失败的结果。
文献复习清楚地表明骨芯减压术对股骨头缺血坏死的治疗无论其Ficat分期如何疗效是不一致的。Lausten和Mathiesen认为骨芯减压对非创伤性股骨头缺血性坏死的结果无法预测。骨芯减压只能有选择地用于FicatⅠ、Ⅱ期患者，但对更严重的情况，如 FicatⅡB或Ⅲ期骨芯减压则疗效很差。由于考虑到其治疗结果不肯定和可能出现的严重并发症，我们很少应用骨芯活检术，因此经验不多。

手术方法（Hungerford）:以股骨近侧干骺端为中心做7.5㎝长拭目以待外侧正中纵切口，沿纤维方向劈开阔筋膜。依照股外侧肌在大转子的止点定位，在该肌止点近侧沿纤维走向劈开股外侧肌，骨膜下显露干骺端外侧，以Jewett攻丝锥套在插在外侧皮质骨上的斯氏针上钻出直径为12㎜的孔。经此孔插入特制的空心取芯器，在透视引导下进入股骨头前外侧区。抽出骨芯并常规送组织学检查，在安放负压吸引后逐层关闭切口。

术后处理：术后6周内扶腋拐患肢部分负重，以保护皮质骨窗，如果病情为晚期则保护性负重时间应延长。

骨移植

1949年Phemister提倡使用骨芯减压结构性植骨治疗股骨头缺血性坏死。后来，Bonfiglio和Bardenstein,Marcus等以及Springfield和Enneking报告的成功率为50%-80%。骨芯减压术后结构性植骨有采用皮质骨（Buckley,Gearen和Petty）、松质骨(Rosenwasser等)、带血管蒂骨移植(Sheng-Xiu,Mou-Wang和Iwata)及取自股骨头的死骨。虽然每个报告似乎都很满意，但其结果却无法被其他学者重复，每个工作都需要进一步研究。电刺激辅助骨芯减压和植骨或单独应用对股骨头缺血性坏死几乎没有治疗意义。 
Buckley,Gearen和Petty报告了20例FicatⅠ，Ⅱ期股骨头经骨芯减压及皮质骨紧压配合型植骨治疗后平均8年的随访结果，18例症状消失，在病变区未出现骨坏死进展和病变塌陷的证据。他们发现在自体胫骨或腓骨移植（10髋）与异体腓骨移植（10髋）之间，其临床结果无差异。每组都有1例失败，他们强调精确地将移植骨放置到病灶内的软骨下骨处非常重要。

按照Urbaniak的观点，这种方法的理论基于以下手术和术后的4个方面：

1. 股骨头减丈夫可能会打破导致本病的缺血和骨内压增高的恶性循环；

2. 切除阻碍股骨头血管再生的硬化骨；

3. 以诱导骨生成的松质骨和起支撑作用的皮质骨充填病损区，促进血管再生和支撑软骨下骨；

4. 在一定时间内限制负重而保护愈合。

他们列出了与全髋关节置换术相比游离带血管腓骨移植的优点；

• 愈合后股骨头可能会允许更多的活动；

• 无异物引起的相关风险；

• 如果在软骨下骨骨折之前手术，将为患者提供一个可存活股骨头的可能；

• 如果必须行全髋关节置换术，也要比全髋翻修术容易得多。其缺点有恢复时间较长，没有全髋关节置换术那样完全地解除疼痛等。