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如何认识和处理网球肘
网球肘最早的叙述由Runge在1873年所作出的,而其名称则是在1886年由Major定的。由于该疾病极为常见,而对人体又不引起严重损害,故而人们未给以应有的重视。因此,对其诊断和治疗一直未给以规范化,造成社会上对它给以混乱的诊断和治疗。
目前所称的网球肘,实际上包括四种疾病:
1、肱骨外上髁炎(网球肘)约占85%-95%
2、肱骨内上髁炎(高尔夫球肘)约占10%-15%
3、肱三头肌腱炎约占2%-3%
4、肘后肌间隔综合症(Anconeuo Compartment Syndrome)约占<1%
A、肱骨外上髁炎:常见于40-50岁患者,男性稍多于女性,有20%-30%患者常伴有其他肌腱炎症。如:板机指肱骨内上髁炎及腕管综合症等。
症状最明确一点是外上髁前方有直接压痛点(偶然可伴有后方或下方压痛),伸肘时抗腕背曲试验必须是阳性。要与挠肱关节疾病(压痛点在关节),前臂外侧皮神经炎(肱二头肌腱外侧处Tinel’sSign阳性)肘关节后外侧旋转性不稳定(PLRI试验阳性)。此外,还可用神经管内Lidocaine注射来与本病作鉴别。挠神经管综合症群(Radinl tunnel Syndrome)常可与本病同时存在。5%-20%病人X光上可见局部钙化点,必要时在肘关节内注射6cc的2%lidocain,来对关节病与本病作鉴别。关节前注射后,如疼痛消失,则系关节内疾病。
治疗可分保守疗法和手术疗法。保守疗法是首选疗法,保守疗法应包括药物应用,支具佩带给病人教育。对病程短,病状不是很严重者,可给以NSAIDS口服,但应佩带对抗之具。之具带在前臂上,其中心要沿挠侧伸腕短肌长轴,支局边缘要为与挠肱关节远端。其作用是使伸腕肌松弛。同时应用腕部夹板,使腕部处于30°背伸位。如病情超过三个月而症状较严重者,可建议作一次局部注射,用2%Lidocaine加氢化可的松(67mg/cc)总量3cc,作压痛点筋膜下注射,但仍必须要佩带支具。要对病人讲,要使伸肌全面休息,所以必须在用药时同时用支具。要告诉病人本病恢复期较长,一般要2到6个月后,才真正见效。一旦疼痛消失后,要做伸肌伸展锻炼(在伸肘曲指位作轻柔的腕关节被动屈曲运动)操练力量要逐步加重,经常锻炼。可的松注射3个月内不要重复注射。如在半年到一年内作2-3次可的松注射未见效者,需做手术治疗。除上述保守方法外,其他保守疗法均不十分合适。
手术疗法是沿肱骨远端外侧柱作一3cm长纵行切口,切开筋膜看清挠侧曲腕短肌及伸指总肌的间隙。在外上髁面上,锐性剥离挠侧伸腕短肌腱。不要解剖外上髁下方,以免损伤外侧尺骨付韧带,因而影响肘关节稳定,切除核粒nidus(存在于50%-80%病人),打光外上髁上伸肌附属点,在缝合伸肌起点(也可不缝)。如怀疑伴有挠神经管综合症,可打开挠侧伸肌短肌及伸肌总肌之间的间隙。
术后处理很重要,长臂石膏固定后,术后4-6周时施用对抗支具。4-6个月内不可使伸肌受累,手术有效率为85%-90%。
如作肱骨外上髁手术6个月后,症状仍不好,则要再次考虑处理方法,如病痛性质及症状如前,则可能以前诊断有误或是系伸肌起点功能不全,可照下表左侧方法处理,如症状与以前不同(大都是关节不稳定或关节囊缺损引起)可照下表右侧方法处理。
B、肱骨内上髁炎:本病35%-40%伴尺神经症状,所以我们要把本病分为3类;
ⅠA型:单纯内上髁压痛。
ⅠB型:伴有轻度尺神经症状。
Ⅱ型:伴有中度到重度的尺神经症状。
症状除直接内上髁存在压痛点外,抗前臂旋前试验阳性者占90%,抗腕部掌曲试验阳性者占70%。此外,要与尺神经疾患,前臂内侧皮神经疾患及肘关节不稳定相鉴别。对于后者可使用外翻应力X光片拍片来鉴别,尺神经疾患可用肌电图来鉴别,最简便方法使用神经lidocaine阻滞来鉴别。
治疗也分二种,即保守疗法和手术疗法。当然仍要以保守疗法为首选,也可使用对抗之具,但其中心应沿旋前圆肌及挠侧曲腕肌的长轴,不要压在肘管及尺神经上,以避免引起尺神经症状。腕部支架可作0°-10°背曲,可内服NSAIDS。如要注射可的松,不要涉及前斜韧带,它的止点是右内上髁的前下部。而真正的注射点(旋前圆肌及挠侧曲腕肌的止点)是在内上髁前方或该肌肉的近端。如症状不改善并产生或加重尺神经症状者应采用手术疗法。
手术疗法:肱骨内上髁炎的手术原则与外上髁一样,但解剖因素较复杂。术中必须以前斜辅助韧带(AAOL)为解剖标记。在内上髁前方作2-3cm纵行切口,避免损伤前臂内侧皮神经。切开旋前屈肌的筋膜并留2mm边缘在内上髁上,把肌肉止点自内上髁面上剥离,保留关节囊不要解剖,剥离到前斜辅助韧带(AAOL)前缘为止。此韧带为二个重要的解剖标记。首先它是挠侧屈腕肌(FCR)与尺侧屈腕肌(KCU)间隙的标记。由于本病一般都不涉及KCU。所以,解剖一般到AAOL为止。肘部直至外翻提供稳定的重要韧带-前斜韧带(AOL)是在AAOL深面,所以手术一般也不要进入AAOL后方。以免损伤AOL,引起肘关节不稳定。肌腱止点剥离后,一般不要再缝合。如系ⅠA型病人,单作内上髁剥离即可。如系ⅠB型病人,观察一下尺神经,如在肘管内有压迫,可切开osborne’s韧带,进行肘管减压。如有尺神经半脱位、粘连或其他解剖异常可作尺神经前置术。如系Ⅱ型病人,宜作肌肉下尺神经前置术(以上有关尺神经各种手术,见上期“肘部尺神经压迫性神经炎”一文)。术后石膏固定2-3周。再用对抗支具,6周后可作肌腱伸展锻炼,6个月内不要使屈肌受累。恢复期6个月到2年。
C、三头肌腱炎:发生在40-50岁男性,部分病人在X光上可见尺骨鹰嘴上有骨赘形成。保守疗法主要限制重复地较强烈地伸肘动作,可用曲肘45°的支具。服用NSAIDS。对抗支具无效者,无注射可的松指针,如伴有骨赘,均宜手术。
手术疗法:在三头肌与尺骨止点处作后正中切口,把肌腱向内推。露出骨赘,去除之。三角肌腱的止点十分重要。如术中有损伤要做正规的三头肌腱修补缝合手术。
D、肘后肌间隔综合症:常误诊为肱骨外上髁炎(网球肘)发生30-40岁患者,常在劳动中发生肘外侧不适。检查时压痛在肘后肌部位,抗伸肘试验阳性,但抗伸腕试验阴性,外上髁前部无压痛,可用保守疗法。如无效,应手术切开肘后肌筋膜。


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2007/11/29 8:42:00
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