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股骨头无菌坏死的处理

股骨头无菌坏死是骨组织的血供受障碍,以致坏死的一个病理结果,其病因不一。它的发展要经过很多期,最终导致骨关节病(炎)的产生,从发病到末期(退行性关节炎)约3-5年。
没有一个万能方法能治疗所有的股骨头无菌坏死,要根据其病因,疾病的分级,年龄及其它因素来分别处理之。如认为有绝对有效的方法可处理股骨头无菌坏死,则是一种轻率的见解。
病因可分二大类:
一、创伤性因素
股骨颈囊内骨折 髋关节脱位 无骨折或脱位的髋关节挤压损伤
(一)髋关节修复手术
钒杯成形术 髋关节表面置换术 股骨颈楔形截骨术 滑膜切除术
(二)髋关节手法
先天性髋关节脱位的复位手法 股骨头骨骺滑脱的复位手法
二、非创伤性因素
镰刀形红细胞病(Sickle cell diisease)和其同类疾病 幼年变形性软骨炎(Legg-Calve-Perthes disease) 全身激素应用者 肾移植病人 红斑狼疮及其他胶元疾病 酒精中毒(酗酒) 高原病 潜水病(沉箱病) 减压性疾病 血红蛋白病 凝血病 妊娠 高雪氏病(Gaucher’s disease) 痛风 高血脂病 胰腺炎 烧伤 放射病 股骨头骨骺滑脱症 原发性
分类:种类很多,都以X光片图象为标准,其中最新的为Steinber氏分类。
一、Steinberg氏分类
O级:X光、骨扫描及核磁共振(MRI)均为正常
Ⅰ级:正常X光,而骨扫描及核磁共振(MRI)为异常
A 在(MRI)中见仅影响15%以下的股骨头 B15%-30% C >30%
Ⅱ级:X光片上可见股骨头有囊性变或有硬化区
A <15% B15%-30% C>30%
Ⅲ级:软骨塌陷产生新月形变化但无任何头扁平现象
A涉及软骨关节面<15% B155-30% C>30%
Ⅳ级:头有扁平痕迹,但无关节腔狭窄
A涉及面积,15%,下塌<2毫米 B涉及面积15-30%,下塌2毫米-4毫米 C涉及面积>30%,下塌>4毫米
Ⅴ级:关节腔狭窄,而髋臼尚未涉及或已涉及
A股骨头一般变化 B股骨头已到达Ⅳ级变化 C髋臼已涉及
Ⅵ级:进行性关节退行病变
二、Marcus氏分类:
Ⅰ、X光片,骨扫描及MRI都正常
Ⅱ、有硬化或囊性变
Ⅲ、有新月形症状
Ⅳ、软骨下组织呈不规则形态
Ⅴ、关节软骨间隙狭窄并有退行病变
三、Ficat氏分类:
Ⅰ、X光片、骨扫描及MRI正常
ⅡA、弥漫性骨质疏松、硬化或囊性变
ⅡB、头扁平或有新月形症状
Ⅲ、头外形破裂
Ⅳ、关节间隙狭窄、头扁平、头塌陷
诊断非常重要,早期作出诊断科有机会防止头塌陷的发生。除认真询问其病史,已追索其病原外,常规X光宜包括双髋正位片及正位片伴双下肢内旋位片,此外侧位片和蛙式侧位片都应采集。但往往在血供受障后几个月,X光片仍呈阴性。MRI是最好的诊断方法之一,此外还可作一些动态型的诊断方法。如骨内压测定,静脉造影,四环素荧光诊断,同位素廓清试验,动脉造影等,但MRI是最可靠的,不要忘记对侧无症状髋的检查,因一侧有病,另一侧往往累及。
治疗方法很多,只没有一个万能的方法,也没有一个完美的方法。每一个方法都要根据病因、分级、年龄及其它因素来施行,这样才能达到较满意的结果。治疗的原则是,有可能的话,应尽量保留股骨头。坏死面积及程度大小往往影响治疗方案,坏死面积小的,当病因得到处理后往往会复活。
如处理好股骨颈骨折,调整好肾移植及镰刀形红细胞病的治疗方法,调整好应用激素病人的治疗剂量,对潜水和沉箱人员给以措施等。一般讲坏死区在非负重区者,预后较好,如面积较小、分级早的,可用保守疗法。如止痛、限制负重,严密观察等。在节段性塌陷前,要积极应用各种手术或非手术方法,控制病情发展。所以早期获得诊断是一个积极的“治疗”方法。根据病情,设立一个针对性方法,是另一个积极的方法。
以下各种手术方法供不同情况使用:
一、核心减压术:
其要点是外侧切口,由大粗隆远端钻入空心钻孔器,钻孔道要通过坏死区中心,直达软骨下区,取出钻孔器中的坏死区组织,作病理切片。钻孔机理是减低偏高的髓内压力,改善静脉回流,增加血循。其效果还有争论。一般讲要用于年龄轻的Ficat分类Ⅰ级,最多到Ⅱ级B的病人,其目的是阻止或延迟病情发展。
二、植骨手术:
此手术是在核心减压术上发展出来的。在钻孔后,力求股骨头不塌陷,所以考虑在孔道中植骨。可植自身或异体松质骨、骨软骨或带肌瓣的骨块(骼骨、腓骨、胫骨)。也可节约取骨,从钻孔器血中去除骨组织栓,侧置植入原钻孔中。植骨术要用在股骨头未塌陷前,可用于年轻的FicatⅡ、Ⅲ级病人,先作核心钻孔,再植骨。
三、游离带蒂血管的骨块移植:
目的是促进血循,阻止病情发展。典型的方法是Urbaniak方法。Watson Jones切口,股骨头钻孔,刮除病变组织。孔的直径要合适腓骨的植入,取下钻孔获得之松质骨,先植入孔道中,再作腓骨带蒂血管的移植骨块的植入,用小型Steinmann氏钉固定骨块,血管作端端吻合,次手术适合年轻病人。要注意切除腓骨后带来的后遗症状。
四、脉冲式电刺激:
曾有人用在FicatⅡⅢ级,现大多数人已放弃,因效果不明显。
五、截骨术:
主要用于年轻人的FicatⅢ级,改变力线,避免股骨头塌陷。内收截骨术(D’Aubigne and Frain):在病灶坏死区还很小又易移去时,才可施行此手术。外展截骨术(Wagner):要用与病灶在头的前外侧方,FicatⅣ级,男性小于45岁,或女性年轻病人。
六、关节修复术
(一)钒杯成形术:由于效果不明显,已放弃。
(二)股骨头置换术:以双极人工股骨头较为合适,可用于股骨头已变形,而髋臼还未涉及者。
(三)表面人工髋置换术:失败率高,已放弃。
(四)全髋置换术:当股骨头及髋臼均以涉及,应作全髋置换术,尽量不在年轻及重体力者使用。其效果要比用在骨关节病人差。非骨水泥型人工髋效果较骨水泥型为好。
根据分级可作以下考虑:
一、O-Ⅱ级:
主要考虑的是预防股骨头塌陷,可作核心钻孔术、植骨术、游离带蒂血管骨块植入,在Ⅱ级晚期可考虑截骨术,电刺激可作为辅助治疗。
二、Ⅲ-ⅣA级:
在股骨头无扁平前仍要预防它塌陷,可施用截骨术。
三、ⅣB-ⅣC级:
此时预防头的塌陷已无意义,可考虑Sugioka旋转截骨术。主要的治疗方法是人工股骨头,最好用双极假体。从长期来看,最终是要作全髋的。
四、Ⅴ-Ⅵ期:
人工髋是它指征。


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2007/11/29 19:47:44
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