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股骨头无菌坏死的处理

股骨头无菌坏死是骨组织的血供受障碍，以致坏死的一个病理结果，其病因不一。它的发展要经过很多期，最终导致骨关节病（炎）的产生，从发病到末期（退行性关节炎）约３－５年。
没有一个万能方法能治疗所有的股骨头无菌坏死，要根据其病因，疾病的分级，年龄及其它因素来分别处理之。如认为有绝对有效的方法可处理股骨头无菌坏死，则是一种轻率的见解。
病因可分二大类：
一、创伤性因素
股骨颈囊内骨折 髋关节脱位 无骨折或脱位的髋关节挤压损伤
（一）髋关节修复手术
钒杯成形术 髋关节表面置换术 股骨颈楔形截骨术 滑膜切除术
（二）髋关节手法
先天性髋关节脱位的复位手法 股骨头骨骺滑脱的复位手法
二、非创伤性因素
镰刀形红细胞病（Sickle cell diisease）和其同类疾病 幼年变形性软骨炎（Legg-Calve-Perthes disease） 全身激素应用者 肾移植病人 红斑狼疮及其他胶元疾病 酒精中毒（酗酒） 高原病 潜水病（沉箱病） 减压性疾病 血红蛋白病 凝血病 妊娠 高雪氏病（Gaucher’s disease） 痛风 高血脂病 胰腺炎 烧伤 放射病 股骨头骨骺滑脱症 原发性
分类：种类很多，都以Ｘ光片图象为标准，其中最新的为Steinber氏分类。
一、Steinberg氏分类
Ｏ级：Ｘ光、骨扫描及核磁共振（MRI）均为正常
Ⅰ级：正常Ｘ光，而骨扫描及核磁共振（MRI）为异常
Ａ 在（MRI）中见仅影响１５％以下的股骨头 Ｂ１５％－３０％ Ｃ ＞３０％
Ⅱ级：Ｘ光片上可见股骨头有囊性变或有硬化区
Ａ ＜１５％ Ｂ１５％－３０％ Ｃ＞３０％
Ⅲ级：软骨塌陷产生新月形变化但无任何头扁平现象
Ａ涉及软骨关节面＜１５％ Ｂ１５５－３０％ Ｃ＞３０％
Ⅳ级：头有扁平痕迹，但无关节腔狭窄
Ａ涉及面积，１５％，下塌＜２毫米 Ｂ涉及面积１５－３０％，下塌２毫米－４毫米 Ｃ涉及面积＞３０％，下塌＞４毫米
Ⅴ级：关节腔狭窄，而髋臼尚未涉及或已涉及
Ａ股骨头一般变化 Ｂ股骨头已到达Ⅳ级变化 Ｃ髋臼已涉及
Ⅵ级：进行性关节退行病变
二、Marcus氏分类：
Ⅰ、Ｘ光片，骨扫描及ＭＲＩ都正常
Ⅱ、有硬化或囊性变
Ⅲ、有新月形症状
Ⅳ、软骨下组织呈不规则形态
Ⅴ、关节软骨间隙狭窄并有退行病变
三、Ficat氏分类：
Ⅰ、Ｘ光片、骨扫描及MRI正常
ⅡＡ、弥漫性骨质疏松、硬化或囊性变
ⅡＢ、头扁平或有新月形症状
Ⅲ、头外形破裂
Ⅳ、关节间隙狭窄、头扁平、头塌陷
诊断非常重要，早期作出诊断科有机会防止头塌陷的发生。除认真询问其病史，已追索其病原外，常规Ｘ光宜包括双髋正位片及正位片伴双下肢内旋位片，此外侧位片和蛙式侧位片都应采集。但往往在血供受障后几个月，Ｘ光片仍呈阴性。ＭＲＩ是最好的诊断方法之一，此外还可作一些动态型的诊断方法。如骨内压测定，静脉造影，四环素荧光诊断，同位素廓清试验，动脉造影等，但ＭＲＩ是最可靠的，不要忘记对侧无症状髋的检查，因一侧有病，另一侧往往累及。
治疗方法很多，只没有一个万能的方法，也没有一个完美的方法。每一个方法都要根据病因、分级、年龄及其它因素来施行，这样才能达到较满意的结果。治疗的原则是，有可能的话，应尽量保留股骨头。坏死面积及程度大小往往影响治疗方案，坏死面积小的，当病因得到处理后往往会复活。
如处理好股骨颈骨折，调整好肾移植及镰刀形红细胞病的治疗方法，调整好应用激素病人的治疗剂量，对潜水和沉箱人员给以措施等。一般讲坏死区在非负重区者，预后较好，如面积较小、分级早的，可用保守疗法。如止痛、限制负重，严密观察等。在节段性塌陷前，要积极应用各种手术或非手术方法，控制病情发展。所以早期获得诊断是一个积极的“治疗”方法。根据病情，设立一个针对性方法，是另一个积极的方法。
以下各种手术方法供不同情况使用：
一、核心减压术：
其要点是外侧切口，由大粗隆远端钻入空心钻孔器，钻孔道要通过坏死区中心，直达软骨下区，取出钻孔器中的坏死区组织，作病理切片。钻孔机理是减低偏高的髓内压力，改善静脉回流，增加血循。其效果还有争论。一般讲要用于年龄轻的Ficat分类Ⅰ级，最多到Ⅱ级Ｂ的病人，其目的是阻止或延迟病情发展。
二、植骨手术：
此手术是在核心减压术上发展出来的。在钻孔后，力求股骨头不塌陷，所以考虑在孔道中植骨。可植自身或异体松质骨、骨软骨或带肌瓣的骨块（骼骨、腓骨、胫骨）。也可节约取骨，从钻孔器血中去除骨组织栓，侧置植入原钻孔中。植骨术要用在股骨头未塌陷前，可用于年轻的FicatⅡ、Ⅲ级病人，先作核心钻孔，再植骨。
三、游离带蒂血管的骨块移植：
目的是促进血循，阻止病情发展。典型的方法是Urbaniak方法。Watson Jones切口，股骨头钻孔，刮除病变组织。孔的直径要合适腓骨的植入，取下钻孔获得之松质骨，先植入孔道中，再作腓骨带蒂血管的移植骨块的植入，用小型Steinmann氏钉固定骨块，血管作端端吻合，次手术适合年轻病人。要注意切除腓骨后带来的后遗症状。
四、脉冲式电刺激：
曾有人用在FicatⅡⅢ级，现大多数人已放弃，因效果不明显。
五、截骨术：
主要用于年轻人的FicatⅢ级，改变力线，避免股骨头塌陷。内收截骨术（D’Aubigne and Frain）：在病灶坏死区还很小又易移去时，才可施行此手术。外展截骨术（Wagner）：要用与病灶在头的前外侧方，FicatⅣ级，男性小于４５岁，或女性年轻病人。
六、关节修复术
（一）钒杯成形术：由于效果不明显，已放弃。
（二）股骨头置换术：以双极人工股骨头较为合适，可用于股骨头已变形，而髋臼还未涉及者。
（三）表面人工髋置换术：失败率高，已放弃。
（四）全髋置换术：当股骨头及髋臼均以涉及，应作全髋置换术，尽量不在年轻及重体力者使用。其效果要比用在骨关节病人差。非骨水泥型人工髋效果较骨水泥型为好。
根据分级可作以下考虑：
一、Ｏ－Ⅱ级：
主要考虑的是预防股骨头塌陷，可作核心钻孔术、植骨术、游离带蒂血管骨块植入，在Ⅱ级晚期可考虑截骨术，电刺激可作为辅助治疗。
二、Ⅲ－ⅣＡ级：
在股骨头无扁平前仍要预防它塌陷，可施用截骨术。
三、ⅣＢ－ⅣＣ级：
此时预防头的塌陷已无意义，可考虑Sugioka旋转截骨术。主要的治疗方法是人工股骨头，最好用双极假体。从长期来看，最终是要作全髋的。
四、Ⅴ－Ⅵ期：
人工髋是它指征。

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